Результаты аллогенной трансплантации костного мозга у детей с ювенильным миеломоноцитарным лейкозом

Резюме

Ювенильный миеломоцитарный лейкоз (ЮММЛ) – агрессивное злокачественное заболевание, несущее в себе черты миелопролиферативного заболевания и миелодиспластического синдрома. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) является стандартом терапии пациентов с ЮММЛ. Причинами неудач данного метода лечения остаются рецидивы заболевания и неприживление трансплантата. Цель работы состояла в оценке эффективности и выявлению факторов, влияющих на исход алло-ТГСК у детей с ЮММЛ.

Материалы и методы

В исследование включены 22 пациента в возрасте от 8 мес. до 12 лет (медиана – 4 года), которым в период с 2002 г. по 2019 г. проведено 30 алло-ТГСК (22-первичных, 8 – повторных). Диагноз был установлен в соответствии с международными критериями. В исследовании участвовали 18 мальчиков и 4 девочки. В зависимости от цитогенетических изменений, нормальный кариотип наблюдался у 10 (45%); моносомия 7 в 7 случаях (31%), другие цитогенетические изменения у 5 (23%). Молекулярно-генетическое исследование проводилось 14 пациентам PTPN11 (8), NRAS (3), KRAS (1), NF1 (2), CBL (1), SETB1 (1), ASLХ1 (1), RUNX1(1) не выявлено (1). На момент постановки диагноза уровень тромбоцитов (Тр) составлял от 11 до 419×10⁹/л (медиана 59,0×10⁹/л); лейкоцитов (Лейк) от 2,6-175,0 (медиана 28,0×10⁹/л). Большинство пациентов до алло-ТГСК получали химиотерапию, в зависимости от клинических проявлений на момент диагностики и были разделены на 2 группы: 1-ая группа – дифференцировочная терапия: 13-цис-ретиноевая кислота; низкие дозы цитозин-арабинозида, гипометилирующие препараты у 13 пациентов; 2-ая группа – высокодозная химиотерапия (FLAM/ADE/HAM) у 9 пациентов. Медиана временного интервала между диагнозом и алло-ТГСК составила 8 мес. (55-2586 дн.). Костный мозг в качестве источника трансплантата использован у 20 пациентов (91%), периферические стволовые клетки крови – у двух больных (9%). Источники ГСК: родственный совместимый донор – 5 (22%) пациентов, неродственный совместимый донор – 12 (55%); гаплоидентичный донор – 5 (22%). Миелоаблативный режим кондиционирования (МАК) применяли у 19 (86%) пациентов; режим кондиционирования со сниженной интенсивностью доз (РИК) – 3 (14%). Медиана наблюдения 8 мес. (1-130 мес.).

Результаты

Общая 4-летняя выживаемость (ОВ) по группе составила 56%. Приживление достигнуто у 12 пациентов (59%). Полный донорский химеризм достигнут к 30 дню у 7 пациентов (31%). Смешанный химеризм был отмечен у 2 пациентов (9%), в дальнейшем с утратой и развитием рецидива заболевания; у 1 пациента (4,5%) отмечено вторичное отторжение трансплантата с дальнейшем восстановлением аутогемопоэза. Повторная алло-ТГСК выполнена у 8 пациентов (36%), в связи с неприживлением – у 4, из-за вторичного отторжения – в 4 случаях. ОВ в группе пациентов, получивших высокодозную полихимиотерапию, была 78%, при лечении низкодозной химиотерапией – 45% (p=0,635). Имеется тенденция к улучшению ОВ при использовании неродственного донора 75%/0% (p=0,281). При оценке факторов, влияющих на ОВ, показана значимость уровня тромбоцитов на момент постановки диагноза: ОВ при уровне >30×10⁹/л составила 65%; Тр<30×10⁹/л была 30% (p=0,034). Уровень лейкоцитов, уровень фетального гемоглобина, спленомегалия не показали своего влияния на ОВ (возможно ввиду небольшой выборки). ОВ при острой РТПХ 1-2 ст. – 100%; при 3-4 ст. РТПХ – 0%, при отсутствии ОРТПХ (-) – 33% (p=0,003).

Выводы

Алло-ТГСК остается основной терапевтической опцией для пациентов c ЮММЛ. ПХТ оправдана в качестве предтрансплантационной подготовки и рассматривается в каждом случае индивидуально в зависимости от степени миелопролиферативного синдрома.

Ключевые слова

Юношеский миеломоноцитарный лейкоз, лечение, аллогенная трансплантация гемопоэтических клеток.