Низкомикробная диета у детей после ТГСК: суть, ключевые принципы и нерешенные вопросы

Резюме

Проведение кондиционирования перед ТГСК неизбежно влечет за собой иммуносупрессию. В этих условиях резко возрастает вероятность инфекций, осложняющих течение посттрансплантационного периода и негативно влияющих на восстановление пациента. Поэтому в период нейтропении требуется максимально оградить пациента от возможности инфицирования. Из всех ворот проникновения инфекции легкие и гастроинтестинальный тракт являются ключевыми: из-за «открытости», жизненной важности этих систем, сложности противоинфекционной терапии и огромной площади их внутренней поверхности. Нашей целью был анализ литературных работ в этой области.

Объекты и методы

Еще в 60х годах прошлого столетия были разработаны первые очерченные рекомендации по диете пациентов с нейтропенией (Reimer 1966). Впоследствии диета под терминами «нейтропеническая» и «низкомикробная» (НМД) прочно стала входить в рекомендации по сопровождению пациентов в онкологии и гематологии. Применялись жесткие способы длительной обработки пищи (термическая, гипербарическая, лучевая, консервирование) (Aker 1983). Была достигнута основная цель – низкомикробность, но отмечалась высокая приедаемость и низкие вкусовые качества, что диктовало необходимость «смягчения» режима и состава диеты (Preisler 1970). Появление низкобактериальной диеты (НБД), модифицированной включением сырых, хорошо промытых фруктов и овощей. Эффективность НМД, в ракурсе снижения риска инфекций, начинает серьезно оспариваться с 90-х гг., когда появляются сравнительные исследования.

Результаты

Зарубежный опыт (Ziegler 1992, Smith 2000, French 2001, Wilson 2002, Moody 2006, Van Tiel 2007, Gardner 2008, Stecher 2008, Trifilio 2012) показывает, что:
• Имеется множество модификаций НМД: отмечается сложность сравнительного анализа;
• Диета с включением сырых фруктов и овощей переносится пациентами психологически лучше, а «стерильная» НМД является дополнительным «бременем»;
• Не получено достоверных отличий между классической НМД и «мягкой» НБД по длительности и наличию инфекционных осложнений у пациентов с нейтропенией, в т.ч., после ТГСК;
• Имеется обратный эффект «деконтаминации»: заселение условно-патогенной и патогенной микрофлорой поверхности кишки при снижении количества и активности симбионтной микрофлоры происходит быстрее и агрессивнее. В нашей стране в есть особенности НМД, это – сверхдлительное приготовление. Блюда, приготовленные таким образом, становятся невкусными и малополезными;
• Запрет термически обработанных орехов, сухофруктов и меда. Основания таких исключений в литературе нет, кроме общих предположений и понятия «на всякий случай»;
• Запрет зелени, сырых фруктов (особенно цитрусовых). На настоящее время, нет четких доказательств необходимости запрета сырых фруктов у пациентов после ТГСК (Trifilio 2012); С другой стороны, разрешаются: мармелад, шоколад, пирожные и хлеб бездрожжевой «в упаковке», бананы, мороженое сорбет. Кроме того, нет четкого понимания принципов и задач низкомикробных диет, когда они нужны и когда их можно отменять.
• Отсутствует согласованность и универсальность подхода, даже в рамках одной клиники. Так, практикуется назначение жесткой НМД вне трансплантационного бокса, а тем более – в домашних условиях.

Выводы

1. НМД, при соблюдениии определенных правил приготовления, хранения и доставки пищи, разрабатывалась как дополнительный способ профилактики инфекции.
2. Диета имеет низкие вкусовые качества и высокую приедаемость, что психологически затрудняет ее прием.
3. Исследователи заключают, что НМД после ТГСК показана, но с включением свежих фруктов и овощей. Жесткие ограничения несут обратный эффект.
4. Нет универсальной диеты для детей после ТГСК.
5. Текущая НМД несовершенна и не всегда обоснована, требуется пересмотреть и унифицировать ее, на основании: логики, позиций доказательной медицины, индивидуального подхода, соотношения вреда и пользы.

Ключевые слова

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, дети, питание, нейтропеническая диета, низкобактериальная диета.