Клинический случай успешного применения аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в качестве «терапии спасения» у пациента с множественной миеломой
Валентина В. Порунова, Ольга В. Пирогова, Ольга В. Кудяшева, Елена И. Дарская, Борис В. Афанасьев
НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия
Резюме
Несмотря на последние достижения, множественная миелома остается неизлечимым заболеванием. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) рассматривается, как потенциально излечивающая терапевтическая опция, но остается спорной из-за значительной токсичности, связанной с лечением. Данным клиническим случаем мы продемонстрировали успешное применение этого метода терапии.
Описание клинического случая
Диагноз множественной миеломы установлен пациенту в августе 2013 г. в возрасте 49 лет на основании: множественных остеолитических очагов, патологических переломов ребер, левой плечевой кости; моноклональной секреции IgG/kappa – 12 г/л; субтотальной инфильтрации плазматическими клетками (92%) костного мозга. По международным прогностическим индексам – II – по ISS, II-R-ISS (del13 по данным FISH). Терапия 1-й линии включала индукционную терапию по схеме PAD №5, тандемную сингенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (мелфалан 160 мг/м2), поддерживающая терапия бортезомибом. Эффект: полный ответ, МОБ (+). В феврале 2016 г. выявлен рецидив заболевания: 11% плазматических клеток в костном мозге, отсутствие секреции М-протеина (трансформация в несекретирующую форму). Терапия 2 линии – леналидомид/преднизолон. В октябре 2016 г. – полный ответ, МОБ (+). В мае 2017 г. выявлен второй рецидив: в костном мозге – 18,6% плазматических клеток, появление новых очагов деструкций, пазмоцитом (L3 позвонка, правая подвздошная кость). Терапия 3-ей линии – иксазомиб/леналидомид/преднизолон (IRP), лучевая терапия на область плазмоцитом. Эффект: стабилизации (в костном мозге 23% плазматических клеток, редукция на 50% плазмоцитомы правой подвздошной кости и на 25% – плазмоцитомы позвонка L3). 24.01.2019 в качестве «терапии спасения» выполнена алло-ТГСК от полностью HLA-совместимого сиблинга (сестры). Статус заболевания на момент трансплантации – стабилизация (в костном мозге – 28% плазматических клеток). Режим кондиционирования немиелоаблативный: флударабин – 30 мг/м2, бусульфан – 8 мг/кг; режим профилактики РТПХ: циклофосфан – 50 мг/кг Д+3, Д+4, такролимус – 0,03 мг/кг, MMF – 30 мг/кг. Источник трансплантата: периферические стволовые клетки. Приживление трансплантата достигнуто на Д+19: в костном мозге 46% плазматический клеток, химеризм 60-70% донорский. На Д+29 – редукция плазмоцитоза (32%), химеризм 70-79%, также выявлена del13 в 15% клеток. С Д+32 начата иммуномодулирующая терапия леналидомидом 5 мг в сутки на фоне продолженной иммуносупрессивной терапии такролимусом. На Д+60 – полный ответ: 2% плазматических клеток, МОБ(-), отсутствие del13; химеризм 99% донорский. На Д+100 – полный ПЭТ-негативный ответ, плазмоцтомы не выявляются. Отменена иммуносупрессивная терапия. На данный момент прошло более 6 месяцев после алло-ТГСК. Имеет место хроническая РТПХ кожи 1-й степени без потребности в системной иммуносупрессивной терапии. Продолжается прием леналидомида. Качество жизни – удовлетворительное.
Обсуждение
Данный клинический случай демонстрирует успешное применение алло-ТГСК в качестве «терапии спасения» у молодого пациента с рецидивирующим течением множественной миеломы. Использование немиелоаблативного режима кондиционирования, профилактики РТПХ с использованием посттрансплантационного циклофосфамида, а также иммуномодулирующей поддерживающей терапии леналидомидом в раннем посттансплантационом периоде позволили добиться строгого полного ответа за счет индуцирования «реакции трансплантат против миеломы» (РТПМ), минимизировать осложнения, связанные с трансплантацией, а также сохранить удовлетворительное качество жизни.
Заключение
Алло-ТГСК может рассматриваться как терапевтическая опция у молодых пациентов с резистентно-рецидивирующим течением заболевания, когда риск прогрессирования может перевесить риски, связанные с трансплантацией.
Ключевые слова
Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, множественная миелома, реакция «трансплантат против миеломы».
