Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при рецидивирующем или рефрактерном лечении хронического лимфолейкоза: опыт одного центра
Ольга Б. Калашникова, Мария О. Иванова, Даниил И. Шмидт, Кирилл В. Лепик, Евгения С. Борзенкова, Вадим Н. Немыкин, Елена В. Кондакова, Наталья Б. Михайлова, Елена И. Дарская, Борис В. Афанасьев
НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия
Резюме
Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) – одно из самых распространенных лимфопролиферативных заболеваний. Несмотря на развитие новых агентов, изменивших парадигму лечения ХЛЛ, аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) остается единственным методом лечения, предоставляющим возможность излечения в случаях рецидивирующего или рефрактерного (р/р) течения. Однако, алло-ТГСК несет в себе риск тяжелых осложнений и смерти. Таким образом, оптимизация отбора пациентов, выбора оптимального времени и режима кондиционирования для трансплантации является актуальной проблемой. Нами проведен анализ опыта проведения алло-ТГСК у пациентов с р/р ХЛЛ в Первом Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. ак. И. П. Павлова.
Пациенты и методы
В ретроспективный анализ включено 23 пациента, 20 мужчин и 3 женщины, с диагнозом ХЛЛ, получившие алло-ТГСК в ПСПбГМУ им. ак. И. П. Павлова в период с 2006 по 2019. Медиана возраста на момент трансплантации составила 48 лет (33-66). У 7 пациентов (30%) наблюдалась потеря функции TP53, 5 пациентов (22%) имели del11q, 6 пациентов (26%) – del13q, у 11 пациентов (48%) обнаружен неблагоприятный кариотип. Цитогенетическое обследование не было выполнено у 1 пациента. Определение мутационного статуса было проведено 4 пациентам (у всех выявлены немутированные IGHV). Среди 9 пациентов, у которых оценивалась экспрессия CD38, 6 больных были позитивными по CD38. У одного пациента наблюдался синдром Рихтера. У одного пациента до ТГСК была диагностирована флударабин-индуцированная аплазия костного мозга. Медиана линий терапии до ТГСК составила 3 (1-8). Перед трансплантацией полный ответ констатирован у 4 пациентов, частичный – у 10 пациентов, стабилизация заболевания наблюдалась у 2 пациентов, прогрессирование – у 7 пациентов. У 7 пациентов в качестве бридж-терапии использовались новые агенты (6 пациентов получали ибрутиниб, 1 пациент – венетоклакс). До ТГСК у 11 пациентов наблюдалась устойчивость к химиоиммуннотерапии и у 2 пациентов – к ибрутинибу. Медиана значений по шкале EBMT составила 5 (1-7). Медиана времени от постановки диагноза до трансплантации составила 46 мес (2-132).
Результаты
ТГСК от полностью совместимых родственных доноров была выполнена 8 пациентам (35%), в то время как 15 пациентам (65%) была выполнена трансплантация от неродственного донора (11 полностью совместимых, 4 частично совместимых). Большинство пациентов получили режим кондиционирования, основанный на флударабине и бендамустине (65%, n=15): 7 пациентов получили FBR (флударабин, бендамустин, ритуксимаб), 8 пациентов получили только флударабин и бендамустин. Посттрансплантационный циклофосфамид использовался в качестве профилактики острой реакции трансплантат-против-хозяина (оРТПХ) у 13 пациентов. У 17 пациентов (74%) развилась оРТПХ. Из них, у 12 (52%) пациентов – 1-2 стадии и у 5 (22%) пациентов – 3-4 стадии. Медиана наблюдения составила 21 мес. Медиана наблюдения за выжившими пациентами составила 112 мес. Двухлетняя общая выживаемость (ОВ) составила 62%. Двухлетняя беспрогрессивная выживаемость равнялась 53%. Смертность, не связанная с рецидивом, составила 22% (5 пациентов). Факторами значимо влияющими на ОВ при однофакторном анализе являлись лучший ответ на ТГСК (p<0,001), оРТПХ 3-4 стадии (p=0,0002), статус заболевания на момент ТГСК (p=0,0008), режим кондиционирования, содержащий флударабин и бендамустин, вместе с посттрансплатационным циклофосфаном (p=0,0059), посттрансплантационный циклофосфамид (р=0,05), резистентность к химиоиммуннотерапии до ТГСК (р=0,05) и del13q (p=0,0144).
Выводы
Алло-ТГСК является возможным методом лечения для пациентов с рецидивирующим или рефрактерным хроническим лимфолейкозом. Статус заболевания перед трансплантацией – важный потенциально модифицируемый прогностический фактор. Флударабин и бендамустин вместе с режимами профилактики РТПХ, основанными на циклофосфамиде, улучшают выживаемость. Смертность, не ассоциированная с рецидивом, является важнейшей проблемой в данной группе пациентов.
Ключевые слова
Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, хронический лимфолейкоз.
