Обзор докладов на XII симпозиуме «Трансплантация гемопоэти- ческих стволовых клеток. Генная и клеточная терапия»

В этом году XII симпозиум проходил в отеле «Сокос-Олимпия» (Санкт-Петербург) в дружеской обстановке. Его участниками были широко известные специалисты в трансплантации гемопоэтических клеток и смежных областях.
Симпозиум по генной терапии (зал «Афины», 22 сентября) был посвящен некоторым проблемам, возникающим при разработке новых клеточных и генно-терапевтических продуктов в России и странах Европы. Специальное заседание касалось технических аспектов и законодательных проблем клеточной и генной терапии. Проф. Герард Вагемакер (Нидерланды) представил компетентный обзор «Терапия гемопоэтическими стволовыми клетками». Он отметил быстрый прогресс в применении гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) в качестве удобного средства генной терапии наследственных и приобретенных иммунодефицитов, а также врожденных энзимных дефектовс помощью самоинактивирующихся (SIN) лентивирусных векторов, происходящих из ВИЧ, которые оказались безопасными и эффективными при размножении генно-трансформированных аутологичных кроветворных клеток, обеспечивая их длительное функционирование у реципиентов. Он также описал новые закрытые системы, а также клинические испытания, направленные на лечение ряда иммунных и метаболических заболеваний.
Современные достижения и проблемы генного редактирования были описаны в лекции проф. Бориса Фезе (Гамбург, Германия) «CCR5 как мишень генного редактирования». Успешная аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) у пациентов с ВИЧ-инфекцией возможна сейчас только от доноров с делецией CCR5Δ32, при наличии множества ранних осложнений. Это наводит на мысль о трансплантациях аутологичных, генетически защищенных от ВИЧ клеток, с инактивированным геном CCR5, что делают посредством нуклеаз TALEN или CRISPR/Cas. Получение in vitro генно-модифицированных клеток, их безопасность(например, внецелевые эффекты) и потенциальная эффективность при ВИЧ-инфекции сейчас исследуют в процессе доклинических испытаний.
Ханс-Петер Ким (Сиэтл, США), известный специалист по генной терапии, прочел лекцию на тему: «Новая мишень для терапии гемопоэтическими стволовыми клетками и генного редактирования» с описанием существенных технических деталей трансфекции генов и систем соответствующих нормам Надлежащей Лабораторной Практики (GLP) для потенциального клинического применения. Аутологичная трансплантация ГСК у обезьян-приматов предлагается в качестве наилучшей доклинической модели для тестирования методов генной терапии.
Проф. Борис В. Афанасьев (Санкт-Петербург) выступил с лекцией «Современное состояние и перспективы иммунотерапии у пациентов с различными злокачественными новообразованиями» относительно различных типов иммунной терапии, применяемой теперь в клинической онкологии, от трансплантации аллогенных ГСК (алло-ТГСК) до адоптивной клеточной терапии и CAR-T-клеток. Особое внимание уделено клинической эффективности новых препаратов, включая бифункциональные антитела и ингибиторы иммунных контрольных точек (PD-1/PD-1L, CTLA4 т т.д.).
Аспекты развития иммунной терапии были представлены, в основном, группой молодых ученых из Новосибирска и Санкт-Петербурга. Доклад на тему «Противоопухолевая активность Т-клеток, экспрессирующих химерные рецепторы антигена CD19» был сделан П. Гершович (БиоКад, Санкт-Петербург). Представлен оптимальный производственный процесс продукции CD19-специфичных CAR T-клеток, а также стандартные тесты in vitro для оценки противоопухолевой активности в отношении целевых злокачественных клеток так, как это делается на предприятии БиоКад.
Анна К. Владимирова уточнила детали изготовления CAR-Т-клеток в своем докладе «Подходы к построению CD1-химерного антигенсвязывающего домена CAR-клеток». Обсуждались вопросы оптимизации генных фрагментов scFv с целью обеспечения высокой экспрессии антиген-связывающих доменов на CD19 T-клеточных линиях.
Алексей Петухов (Санкт-Петербург), специалист из Медицинского центра им. В. А. Алмазова, сделал сообщение «Алгоритм поиска новых мишеней для CAR-T-клеточной терапии».
Антон Чикаев, иммуногенетик из Института молекулярной и клеточной биологии (Новосибирск) представил новую точку зрения на генно-манипулированные NK-клетки, т.е., клеточные линии NK-происхождения, способные блокировать молекулы CD47 на опухолевых клетках. Так называемые ECAR-YT клетки могут продуцировать блокаторы CD47/SIRPa, что усиливает уничтожение опуходевых клеток, по крайней мере – в мышиных моделях. Татьяна Беловежец, исследователь из того же института, продолжила обсуждение докладом «В поисках оптимальной NK-клеточной линии в качестве носителя CAR». В целом, NK-клеточные линии считаются лучшими носителями химерных антигенных рецепторов (CARs) из-за ряда их биологических преимуществ по сравнению с CAR-T-клетками.Клеточная линия NK-92 рассматривается как наиболее перспективная и проходит клинические испытания в Германии и Китае. Кроме того, Андрей Горчаков представил свое видение альтернативных мишеней для CAR-клеток «CAR на базе аднектина: за и против» и показал потенциальные выгоды схем с применением гуманизированные FnCAR, вместо мышиных scFv-CARs, при воздействии на целевые молекулы PSCA или PSMA, VEGFR2, IGF-1R, CEA или иные маркеры, экспрессируемые в солидных опухолях. Модули Fn3 могут функционировать как антиген-распознающие модули химерных антигенных рецепторов (CAR). Эта тема была успешно развита С.Кулемзиным, который оживил надежды на клетки-естественные киллеры в качестве носителей CAR при современных достижениях в генном редактировании «Сочетание естественных киллеров с генным редактированием».
Основная программа симпозиума была открыта Мемориальной лекцией памяти Томаса Бюхнера, которую провел проф. Валерий Г. Савченко (Москва). Доклад касался лечения острого миелобластного лейкоза (ОМЛ), которое стало намного успешнее за последние десятилетия. Аллогенная ТГСК также значительно повлияла на резкое повышение долгосрочной выживаемости больных с ОМЛ, что было продолжением тактики «двойной индукции и поддерживающей терапии» – концепции, разработанной Т. Бюхнером на протяжении многих лет. Кроме того, факторы неблагоприятной цитогенетики, коморбидности, пожилого возраста пациентов и др. также имеют значение для прогноза и уровней безрецидивной выживаемости.
Лекция проф. Роберта П. Гэйла на тему «Является ли тестирование МОБ при ОМЛ величайшим открытием после открытия огня?» была посвящена неопределенности и ассоциативному характеру прогнозов, основанных на множестве параметров, в т.ч. минимальной остаточной болезни (МОБ), определяемой с помощью проточной цитометрии, ПЦР или NGS. Проф. Гэйл подчеркнул известные фундаментальные различия между статистикой и методами принятия решений клиницистами, что требует осторожности при интерпретации результатов оценки МЛОБ.
Проф. Арнон Наглер (Израиль) представил лекцию «Предотвращение и лечение рецидивов ОМЛ после аллогенной трансплантации стволовых клеток». Ввиду плохой выживаемости пациентов после рецидивов ОМЛ, предложено продолжать поддерживающую и профилактическую терапию после трансплантации, особенно у пациентов с лейкозами высокого риска или после кондиционирования сниженной интенсивности. Инфузии донорских лимфоцитов и некоторые новые препараты могут повысить выживаемость при ОМЛ.
Проф. Р. Хельманн (Германия) обобщил существующие данные в лекции «ХМЛ в 2018 с особым вниманием к терминальной фазе». Иматиниб и другие ингибиторы киназ удлинили сроки прогрессии и развития бластного криза при хроническом миелоидном лейкозе (ХМЛ). Высокорисковые дополнительные хромосомные оказывают негативный эффект на выживаемость и тесно связаны с бластным кризом и прогрессией заболевания.
Иммунотерапия в онкологии – актуальная тема – обсуждалась профессором Х-И. Кольбом в его обзоре «Аллогенная трансплантация стволовых клеток для лечения солидных опухолей?» Инфузии донорских лимфоцитов сейчас регулярно используются для профилактики рецидивов при лейкозах, тем самым используя эффект «трансплантат против лейкоза». Специфически клеточные популяции, в т.ч. регуляторные Т-клетки, миелоидные супрессорные клетки, макрофаги 2 типа могут быть вовлечены на различных стадиях иммунного надзора и ответа. За последние годы успешно применяются таргетные препараты, в особенности ингибиторы PD-1, для лечения меланомы и некоторых других иммуногенных опухолей.
Проф. А. Мадригал (Лондон, Великобритания) сделал доклад «Иммунобиология клеточной терапии и уникальных пуповинных клеток». Этот источник гемо поэтических стволовых клеток применяется на протяжении десятилетий. Клетки пуповинной крови (КПК) содержат большое число потенциальных противоопухолевых клеток, как, например, натуральные киллеры (NK), Т-регуляторные клетки(Treg), антиген-специфические Т-клетки и др. Описан ряд протоколов культивирования и размножения КПК, а также несколько клинических исследований. CAR-T-клетки, полученные из КПК, также являются перспективным средством терапии. Обсуждаются другие методы иммунотерапии, в т.ч. вакцинация неоантигенами и использование ингибиторов контрольных точек иммунитета. Обобщены и интересные данные о приложениях размноженных NK-клеток для иммунотерапии.
Лекция профессора А. Р. Цандера (Гамбург, Германия) «Клеточная терапия множественной миеломы – есть ли еще место для аллогенной трансплантации гемопоэтических клеток?» касалась новых подходов к лечению миеломной болезни. Рассматриваются два основных типа клеточной т ерапии или их последовательное применение (аутологичная ТГСК, аллогенная ТГСК), иногда с добавлением инфузий донорских лимфоцитов, что дает различную эффективность, судя по работам отдельных групп исследователей. Использование CART-клеток все еще находится в процессе клинических испытаний. Обсуждаются некоторые побочные эффекты (синдром выброса цитокинов, нейротоксичность) и возможные причины неудач этой иммунотерапии.
Информативная лекция «От макси до мини: сохранение баланса эффективности, токсичности и интенсивности» была представлена проф. Б. В. Афанасьевым (Санкт-Петербург). Он проследил вкратце историю алло-ТГСК – от миелоаблативного кондиционирования с заменой костного мозга до лечения со сниженной интенсивностью с компонентами иммунотерапии, усиленной введениями донорских лимфоцитов. Эта тактика привела к повышению возраста пациентов, у которых стала возможной алло-ТГСК. Ввиду высокого риска рецидивирования, обсуждаются многочисленные виды «переходной» терапии до алло-ТГСК, например – при болезни Ходжкина (БХ). Успешные результаты при БХ получены с препаратом Брентуксимаб. Таким образом, применение режимов кондиционирования сниженной интенсивности, моноклональных антител, ингибиторов контрольных точек иммунитета в различных сочетаниях может быть эффективным и в ряде случаев – менее токсичным.
В ходе сессии «Различные аспекты ТГСК», проф. И. Маттссон (Стокхольм) сделал впечатляющий доклад под названием: «Аллогенная ТГСК – дьявол кроется в деталях: больше трансплантаций, улучшение исходов и снижение расходов». После перечисления ряда факторов, ведущих к ранней смертности после ТГСК, он указал на несколько убедительных причин для применения домашнего ухода за больными, что может снижать частоту осложнений и смертность в этом контингенте.
И. Маттссон также говорил о потенциальной эффективности децидуальных стромальных клеток против РТПХ у пациентов. Д-р Йохан Терлен (Стокгольм) с докладом «Результаты проспективного рандомизированного сравнительного исследования профилактики РТПХ CyA/Mtx и Tac/Sir после ТГСК» показал сравнимую частоту исходов с применением CsA/Mtx у больных при HLA-совместимой, родственной и неродственной ТГСК. Он не обнаружил достоверных различий между 2 режимами по частоте вирусной реактивации или септицемий. Кроме того, динамика дифференцировки тимоцитов по маркерам TREC или KREC не зависела от типа профилактики РТПХ.
Интересная лекция «Гистопатологические и молекулярные находки в костном мозге при миелопролиферативной неоплазии (МПН) после ТГСК» была представлена прф. Хансом Крайпе (Ганновер). Рассматривался спектр множественных мутаций при МПН, а также их возможная клиническая значимость для развития миелофиброза. Долгосрочные первичный миелофиброз и истинная полицитемия часто имеют ведущие (драйверные) мутации МПН-типа. В то же время выраженный фиброз разрешается в сроки до 6 месяцев после успещной алло-ТГСК, что является хорошим патогистологическим маркером.
Несколько кратких сообщений о локальных достижениях сделали врачи НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р. Горбачевой (Санкт-Петербург). Д-р О. Пирогова рассказала об AL-амилоидозе (современные подходы к диагностике и лечению) – место ТГСК. Д-р М. Барабанщикова представила доклад «Место аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток для пациентов с миелофиброзом в эру ингибиторов JAK1/JAK2». Д-р Н. Цветков описал свои наблюдения, касающиеся «Пре- и пост-трансплантационная терапия у взрослых пациентов с МДС».
Проф. М. Абекасис (Лиссабон) сообщил интересные данные о развитии аллогенной трансплантации костного мозга в Португалии (1987-2016): «30 лет ТГСК: как она развивалась и уроки нашего центра». Доклад включал данные о 1854 трансплантированных пациентах (793 алло-ТГСК, в основном – от родственных доноров). Большой регистр доноров (ок. 400000 чел.) существует теперь в Португалии. Общая и безрецидивная выживаемость повысилась за последнее десятилетие.
Проф. Т. Рууту (Хельсинки) представил содержательный обзор «Современные достижения в трансплант-ассоциированной тромботической микроангиопатии (TA-TMA)» связанной с посттрансплантационным эндотелиальным повреждением и сложной для диагноза. Обсуждается роль шистоцитоза в качестве диагностического маркера. У некоторых пациентов с TA-TMA, активирована система комплемента, что делает возможным лечение Экулизумабом.
Д-р Кен Ишияма (Япония) изложил свою точку зрения в лекции «Посттрансплантационная иммунная недостаточность гемопоэза: Частая причина поздней недостаточности трансплантата у больных с полным донорским химеризмом». Патогенез поздней недостаточности гемопоэтического трансплантата остается неясным. В некоторых случаях (сходных с апластической анемией) она связана с дефицитом якорного GPIAP (клетки типа ПНГ-пароксизмльной ночной гемоглобинурии), и/или наличием лейкоцитов с отсутствием аллелей HLA (HLA-LLs). Иммунная костномозговая недостаточность может быть излечена посредством иммуносупрессивной терапии, без повторной ТГСК.
Д-р Д. Моторин представил доклад «Восстановление гемопоэза после наплоидентичной трансплантации стволовых клеток», касающийся факторов, влияющих на клинические исходы у пациентов, трансплантированных по поводу ОЛЛ, ОМЛ и ХМЛ. Гаплоидентичная ТГСК ассоциирована с более длительным восстановлением тромбоцитов, по сравнению с совместимой родственной ТГСК.
Сессия Фундаментальные исследования открылась лекцией д-ра М. Борсета (Норвегия) на тему: «Гипогликемия и гипоксия: как может выживать раковая клетка?». Он обсуждал ряд соответствующих биохимических положений (преобладание гликолиза в раковых клетках, особая биосинтетическая роль серина и глицина с обогащением Glute1 and CD98; усиление гликолиза и высокая продукция АТФ под влиянием PRL-3), как было показано на примере клеток миеломы. Сделан вывод о том, что PRL-3 и энзимы серин-глицинового пути могут быть перспективными мишенями для лечения рака.
Проф. Б. Фезе (Гамбург) в своем докладе «Генетическое маркирование для изучения злокачественных процессов» коснулся применения генного маркирования для совершенствования и развития генной терапии, в особенности – при работе с лентивирусными векторами (LeGo-векторы). При этом рассматриваются: цветное маркирование (RGB) для анализа клонального ростак, и ДНК-штрих-кодирование для отслеживания злокачественных клонов (Штрих-кодированные LeGO-векторы). Генетическое штрих-кодирование используется, например, для изучения клональности в клеточных культурах. Оптическое штрих-кодирование флуоресцентными белками теперь внедряется в работах in vitro. Далее, д-р Клаудиа Ланге сделала свое сообщение на тему: «Экстраклеточные частицы из мезенхимных стволовых клеток (МСК) в гемато-онкологии» относительно сложного белкового состава и спектра активации генов во внеклеточных частицах (ВКЧ) полученных из мезенхимных стволовых клеток, а также позитивных эффектов этих частиц на стволовые клетки in vivo, например – повышение выживаемости облученных мышей.
Лекция «Негенотоксическое кондиционирование для трансплантации стволовых клеток и генной терапии/редактирования» была представлена профессором Х.-П. Кимом (Сиэтл, США) и касалась особых протоколов кондиционирования прия генной терапии неопухолевых заболеваний. На основе экспериментов с мышами автор предложил схему кондиционирования, основанную на воздействии иммунотоксина, которая облегчает приживление в модели с аутологичной трансплантацией, сравнимой с известным кондиционированием на основе циклофосфамида.
Проф. Н. Мамаев (Санкт-Петербург) в своей лекции «Опыт и перспективы молекулярного мониторинга, основанного на серийном измерении уровней экспрессии гена WT1 для оценки алло-ТГСК и эффективности терапии при ОМЛ» докладывал об экспрессии WT1 как маркере рецидива лейкоза. Он сделал вывод о том, что определение экспрессии мРНК WT1 возможно у всех больных с ОМЛ при подготовке к трансплантации, что предполагает более широкое ее использование до и после ТГСК.
Д-р A. Тимин сообщил некоторые экспериментальные данные в своем докладе «Функционализация костно-мозговых мезенхимных стромальных клеток с помощью мультифункциональных микрокапсул для таргетной доставки препаратов». Авторы предлагают новую концепцию многослойных полиэлектролитных микрокапсул, в качестве носителей препаратов, активируемых различными физическими воздействиями. Показаны их взаимодействия с мезенхимными стволовыми клетками человека.
Педиатрическая сессия началась лекцией проф. Александра Г. Румянцева (Москва) под названием: «Перспективы развития педиатрической онкологии в России». Лекция содержала много сведений об эпидемиологии раковых заболеваний у детей в России и в мире, успехах в лечении ОЛЛ, лимфом и ряда солидных опухолей у детей. Особое внимание было привлечено к организационным аспектам педиатрической онкологии/гематологии в России. В последующем докладе проф. А. Масчан (Москва) представил ряд новых данных о профилактике недостаточности и дисфункции трансплантата в педиатрической клинике.
Проф. Б. Пинто-Симоэс (Бразилия) поделилась своим клиническим опытом по теме: «Трансплантация стволовых клеток при множественном склерозе (МС)» – инвалидизирующем заболевании, которым в мире болеют ок. 2,5 млн. человек. Концепция перезагрузки иммунной системы позволила внедрить аутологичную ТГСК для ее лечения. Часть больных с долгосрочным полным ответом была довольно высокой по критериям шкалы физической активности EDSS.
Проф. Ольга Алейникова (Минск, Республика Беларусь) выступила с лекцией «Достижения и перспективы онкологии и гематологии детского возраста в Республике Беларусь». Эта программа началась в конце 90-х гг. Первые достижения были при лечении ОЛЛ, лимфомы и ОМЛ, с применением европейских протоколов. Экстракорпоральный фотоферез (ЭКФ) и мезенхимные стволовые клетки использовали в качестве дополнительной терапии. Среди перспективных подходов рассматривается терапия NK-клетками от гаплоидентичных доноров. За 20 лет в Беларуси выполнено свыше 1000 ТГСК.
Д-р И. Маркова (Санкт-Петербург) сообщила свои данные в докладе «Преодоление резистентности при ОЛЛ у детей посредством блинатумомаба», где были предложены соответствующие режимы и временной график для применения блинатумомаба.
Проф. M. Масчан (Москва) представил «Первый опыт применения CAR-T-клеток против CD19 при рецидивах и резистентном ОЛЛ у детей в центре Д. Рогачева». Исследование проводили с использованием аутологичного лейкаферезного продукта, обогащенного CD4/CD8 клетками, которые трансдуцировали вектором Lentigen, с дальнейшим размножением их в закрытой системе. Такое производство CD19 CAR-T-клеток на месте применения выполнимо и эффективно. Первые 3 пациента были безопасно пролечены, и наблюдался очевидный клинический эффект.
Д-р A. Лавичка (Вена, Австрия) представила доклад «РТПХ и ЭКФ: аспекты будущих исследований», касающийся важных аспектов кондиционирования и РТПХ при трансплантации у детей, методов профилактики РТПХ. Обсуждаются несколько руководств по экстракорпоральному фотоферезу при хронической РТПХ, а также преимущества и недостатки такого терапевтического подхода
Проф. Н. Субботина (Москва) в своем сообщении «ТГСК в педиатрической онкологии: пути повышения эффективности» рассказала о современном использовании ТГСК с различной эффективностью при солидных опухолях, лейкозах и лимфомах у детей. Рассмотрены вопросы персонализации терапии в отношении возраста пациента, характеристик опухолей и способов адекватного лечения. Применяются индивидуальные планы лечения для медуллобластомы, при болезни Ходжкина и других злокачественных заболеваниях у детей.
Д-р К. Киргизов (Москва) представил доклад под названием «Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при незлокачественных гематологических заболеваниях и врожденных ошибках метаболизма у детей», где описан опыт аллогенной ТГСК при лечении тяжелых анемий, врожденного дискератоза, болезни Гурлер и других незлокачественных заболеваний. Персонализированный режим кондиционирования и правильный подбор донора позволяют получить оптимальные результаты с долгосрочными ремиссиями.
Серия коротких сообщений на педиатрической секции была проведена молодыми врачами НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой, в частности – доклад д-ра А. Осиповой об исходах алло-ТГСК у детей с миелодиспластическим синдромом (МДС); д-ра А. Козлова о тактике ведения резистентных случаев лимфопролиферативных заболеваний с применением иммунотерапии; д-ра О. Голощапова – о трансплантации фекальной микрофлоры у больных после ТГСК; д-ра Т. Быковой – о профилактике и лечении РТПХ у детей после ТГСК; д-ра O. Паиной – с собственными данными об алло-ТГСК от гаплоидентичных доноров у детей с лейкозами высокого риска. Д-р П. Кожокарь сообщила о результатах повторных аллогенных ТГСК у детей с онкогематологическими заболеваниями высокого риска.
Мемориальная лекция памяти Р. М. Горбачевой «Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при ОЛЛ: принятие решений по данным МОБ и NGS» была представлена профессором Д. Хельтцером (Франкфурт, Германия). Доклад содержал данные об исследовании диагностических маркеров (перестройки TCR/IgH, поверхностные маркеры, слитные гены и т.д.), а также о потенциальных мишенях терапии, таких, как маркеры поверхности CD20, CD19, CD22, CD33 или генные аберрации (BCR-ABL, мутации Flt3). В этом плане, секвенирование следующего поколения является наиболее точным средством поиска новых маркерных мутаций. Ряд новых препаратов, например, венетоклакс рассматриваются в качестве лечения при рецидивах ОЛЛ.
Традиционная Секция медицинских сестер и Секция медицинской и социальной реабилитации также состоялись в рамках нашего Симпозиума и привлекли значительное внимание участников и аудитории.