Трансплантация фекальной микробиоты у пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

Резюме

Введение

Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) – эффективный метод терапии онкологических, гематологических и наследственных заболеваний. Распространенными осложнениями алло-ТГСК, которые приводят к снижению эффективности лечения, являются: инфекционное поражение желудочно-кишечного тракта вирусной этиологии и/или ассоциированное с Clostridium difficile на фоне иммунодефицита; антибиотикассоциированная диарея; реакция трансплантат против хозяина (РТПХ). Трансплантация фекальной микробиоты (ТФМ) от здорового донора может приводить к эрадикации патогенных микроорганизмов, модуляции иммунной системы реципиента и как следствие к снижению активности РТПХ кишечника. Целью работы является повыщение эффективности лечения осложнений у пациентов после алло-ТГСК ассоциированных с Clostridium difficile и РТПХ кишечника.

Пациенты и методы

С 2015 по 2018 год в НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой в одноцентровое, проспективное исследование включено 11 пациентов после алло-ТГСК от неродственного донора – 36,5% (n=4), родственного – 9% (n=1), гаплоидентичного – 54,5% (n=6) с целью терапии острого лимфобластного лейкоза – 18,3% (n=2), острого миелоидного лейкоза – 27,4% (n=3), миелодиспластического синдрома – 18,3% (n=2), бета-талассемии – 9% (n=1), хронического миелолейкоза – 9% (n=1), Лимфомы Ходжкина – 9% (n=1), анемии Фанкони – 9% (n=1). Для лечения посттрансплантационных осложнений всем пациентам была выполнена ТФМ. Медиана возраста составила 24 года (2-45). Из исследования исключено трое больных из-за нарушения техники ТФМ (n=2), развития тяжелого синдрома системного воспалительного ответа (n=1). Длительность диареи перед ТФМ составила от 1 до 6 мес. (медиана – 2,3) и наблюдалась у всех пациентов. У 5 (45,5%) больных регистрировали активное кишечное кровотечение с необходимостью ежедневных гемотрансфузий для коррекции анемического синдрома, еще у 4 (36,4%) больных в стуле определялись прожилки крови. В состоянии сепсиса было 5 пациентов (45,5%), а один пациент находился в состоянии септического шока (Klebsiella pneumoniае) и получал антибактериальную терапию, вазопрессоры, искусственную вентиляцию легких. Абдоминальный болевой синдром, требующий анальгезии наркотическими анальгетиками отмечали у 9 (81,8%) пациентов. Парез кишечника наблюдали у 5 (45,5%) больных. У 8 (72,7%) пациентов выявлен положительный клостридиальный токсин-В в стуле, повышенный уровень фекального кальпротектина до ТФМ у 7 (63,6%) пациентов 600 мкг/г (220-6706). Введение фекального трансплантата выполняли на Д+168 (27-1107). Донорами микробиоты были родственники пациентов и неродственные доноры, которые соответствовали требованиям инфекционной безопасности. До и после ТФМ в дни +3, +8, +16, +30, +45, +60, +75, +90 для определения основных групп кишечных микроорганизмов проведено исследование стула методом мультиплексной ПЦР («Колонофлор-16»). Трем пациентам до ТФМ выполнено 16S РНК секвенирование образцов стула.

Результаты

У 64% пациентов отмечен полный клинический ответ. Сокращение частоты и объема диареи в 2 раза наблюдали на Д+18 (1-39) и Д+14 (1-11) после ТФМ соответственно. Полный регресс патологических примесей в стуле (кровь, слизь) регистрировали на Д+13 (2-11), Д+30 (1- 97) и абдоминального болевого синдрома на Д+15 (5-31) соответственно. Клостридиальный токсин-В в образцах стула на Д+30 не определялся у 4 (50%) ранее положительных пациентов. Результаты мультиплексной ПЦР показали изменение микробиоты кишечника после ТФМ. Максимальное увеличение основных групп кишечных микроорганизмов регистрировали после ТФМ для общей бактериальной массы на Д+8 с 3E+08 (9,E+05/1E+11) до 1,65E+12 (7E+10/7E+12), для Lactobacillus spp. на Д+3 с 7E+05 (1E+04/2E+09) до 3E+08 (7E+05/3E+09), для Bifidobacterium spp. на Д+30 с 3E+06 (9E+04/3E+08) до 1E+08 (3E+06/6E+09), для Escherichia coli на Д+3 с 7E+05 (0,0E+00/7E+06) до 3E+07 (2E+06/3E+09), для Bacteroides fragilis group на Д+8 с 1,1E+07 (0,0E+00/4E+08) до 1,6E+12 (3E+06/7E+12), для Faecalibacterium prausnitzii на Д+3 с 3E+05 (0,0E+00/8E+07) до 3E+08 (1E+05/3E+09). 16S РНК-секвенирование образцов стула до ТФМ выявило выраженные нарушения микробиоты кишечника с преобладанием микроорганизмов следующих семейств: Streptococcaceae, Staphylococcaceae, Enterococcaceae.

Выводы

ТФМ имеет высокую клиническую эффективность и безопасность у пациентов после алло-ТГСК при развитии инфекции, ассоциированной с Clostridium difficile и РТПХ кишечника.

Ключевые слова

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, трансплантация фекальной микробиоты, реакция трансплантат против хозяина.