Многоцентровая кооперативная проспективно-ретроспективная наблюдательная программа по оценке методов диагностики и лечения лимфомы Ходжкина в Северо-Западном Федеральном округе РФ, 1-ая часть

Список сокращений

аллоТГСК – аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартамаминотрансфераза
аутоТГСК – аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
БДУ – без дополнительных уточнений
ВБП – выживаемость без прогрессирования
ДО – длительность ответа
ИГХ – иммуногистохимия
КТ – компьютерная томография
ЛХ – лимфома Ходжкина
ОВ – общая выживаемость
ПЭТ – позитронной эмиссионной томографии
ПР – полная ремиссия
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ЧО – частичный ответ
eCRF – electronic case report form (электронная индивидуальная регистрационная карта пациента)
SUV – standard uptake value – стандартизированный показатель накопления
Стратификация – процесс или результат разделения выборки на подгруппы (страты) в соответствии с определенными критериями, например, на возрастные, социально-экономические группы
Случайная выборка (Stratified random sample) подразумевает деление популяции на отдельные подгруппы в соответствии с важными характеристиками, например, такими, как возраст или социально-экономический статус, и проведение случайного отбора в каждой из подгрупп. Если из каждой подгруппы (страты) выбирается одинаковая доля, то в выборке будут представлены все страты в таком же соотношении, как в популяции.

СОДЕРЖАНИЕ ПРОТОКОЛА

1. Главные научные кураторы программы и наблюдательный совет 83
2. Список сокращений 84
3. Краткое содержание протокола программы 85
4. Актуальность программы 86
5. Задачи программы 86
6. Цель программы 87
7. Первичные конечные точки 87
8. Вторичные конечные точки 87
9. Дизайн программы 87
10. Популяция пациентов, критерии включения и исключения 87
11. Применяемая терапия в рутинной клинической практике в Российской Федерации 89
12. Обоснование проспективной части наблюдательной программы RNWOHG-HD1 90
13. Лечение в проспективной группе пациентов наблюдательной программы 91
14. Методология сбора данных 91
15. Размер выборки 92
16. План статистического анализа 92
17. Этические аспекты 93
18. Конфиденциальность персональных данных 93
19. Мониторинг 93
20. Ожидаемые результаты 93
21. Блоки данных, обязательные для регистрации в e-CRF 93
22. Приложение 1. Краткое описание схемы лечения в рамках ретроспективной ветки наблюдательной программы RNWOHG-HD1 96
23. Приложение 2. Схемы химиотерапии и критерии изменения сроков введения и доз препаратов 99
24. Список литературы 102

3. КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ПРОТОКОЛА ПРОГРАММЫ

Название программы

Многоцентровая кооперативная проспективно-ретроспективная наблюдательная программа по оценке методов диагностики и лечения лимфомы Ходжкина в Северо-Западном Федеральном округе РФ.

Актуальность

Заболеваемость лимфомой Ходжкина (ЛХ) в России составляет 2,1 случая на 100 000 населения в год (3 164 впервые диагностированных больных). Летальность достигает 0,77 случаев на 100 000 населения в год. Заболевание возникает в любом возрасте, но преимущественно в интервале 16-35 лет и в этой возрастной группе преобладают женщины. Отсутствие единых подходов к диагностике и лечению ЛХ в существующей клинической практики негативно отражается на прогнозе пациентов с ЛХ.

Задача программы

Стратегическая задача программы – стандартизация и улучшение подходов к лечению пациентов с ЛХ в Северо-Западном Федеральном округе Российской Федерации.

Цель программы

Основная цель – получение данных существующей клинической практики о методах диагностики и лечения ЛХ и сравнение с результатами предлагаемой проспективной схемы лечения на основании оценки выживаемости без прогрессирования и других показателей эффективности и безопасности лечения.

Дизайн программы

Многоцентровая, кооперативная проспективно-ретроспективная наблюдательная программа с элементом проспективного протокола лечения. Исследование не предусматривает вмешательство в обычный лечебный процесс. Для достижения целей исследования будут анализироваться медицинские карты пациентов.

Длительность программы

Планируемая длительность программы: на 7 лет с 2018 по 2024 годы. В программу планируется включить не менее 12 центров Северо-Западного Федерального округа РФ. Однако количество центров, принимающих участие в программе, не ограничено территориальным признаком. Планируемая дата закрытия базы данных 31 декабря 2024 года, если не будет принято решение о продолжении программы. Программа может быть остановлена в любой момент при отсутствии финансирования в течении указанного периода.

Популяция пациентов

В рамках программы планируется проанализировать результаты лечения 900 пациентов, в течение 3 лет планируется включение в программу по 300 пациентов в год. Пациенты будут наблюдаться в течение минимум четырех лет с момента включения в программу и будут постоянно наблюдаться во время и после лечения один раз в три месяца.

Критерии включения пациентов в программу

• Наличие подтвержденного гистологического диагноза классической лимфомы Ходжкина и возможности стадирования в соответствии с классификацией Ann Arbor;
• Возраст не моложе 16 лет на момент начала лечения;
• Начало лечения лимфомы Ходжкина не ранее 1.01.2017;
• Наличие подписанного информированного согласия на обработку персональных и медицинских данных.
Критерии исключения пациентов из программы
• Нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоцитарным преобладанием.
• Любые серьезные соматические и психические заболевания, которые могут, по мнению исследователя, потенциально помешать завершению лечения.
• Любые серьезные соматические и психические заболевания, не позволяющие пациенту подписать информированное согласие.
• Другое диагностированное злокачественное новообразование с наличием любых признаков активной или остаточной опухоли.
• Любое из следующих сердечно-сосудистых заболеваний или состояний в течение 6 месяцев до начала лечения лимфомы Ходжкина:
– фракция выброса левого желудочка < 50%;
– инфаркт миокарда в течение 6 месяцев до включения в протокол;
– сердечная недостаточность класса III или IV по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA);
– признаки текущих неконтролируемых сердечно-сосудистых состояний, включая сердечные аритмии, застойную сердечную недостаточность (ЗСН), стенокардию III-IV функционального класса или электрокардиографические признаки острой ишемии или аномалий проводящей системы сердца.

Методология сбора данных

Ретроспективно-проспективный сбор данных будет осуществляться на постоянной основе с использованием e-CRF. E-CRF разработана на платформе Quinta (Свидетельство о государственной регистрации программы ЭВМ № 2016615129 «Универсальный программный комплекс для сбора, обработки и управления территориально распределенными клинико-эпидемиологическими данными в режиме удаленного доступа «Quinta», правообладатель ЗАО «Астон Консалтинг»). Для фиксации данных наблюдении пациентов в электронной карте предусмотрена следующая схема из 18 визитов в течении 4 лет с кратностью внесения информации раз в три месяца: Визит 0 – регистрационный визит, Визит 0’/15 – мониторинговые визиты, Визит 16 – закрывающий мониторинговый визит. Регистрационный визит происходит при обращении пациента в любой из включенных в программу центров, и состоит из сбора минимального набора информации: дата обращения, социально демографические данные, данные лабораторных анализов (в том числе патоморфорфологический диагноз), диагноз, назначенное лечение. при включении в программу пациентов, ранее лечившихся по поводу ЛХ, в регистрационную карту будут вноситься ретроспективные данные обследования и лечения и проспективные результаты. Каждый последующий мониторинговый визит собирает всю необходимую медицинскую информацию за прошедшие три месяца, в том числе статус пациента (жив или мертв, в ремиссии или с рецидивом и т.д.), что позволит оценить в последующем общую выживаемость, выживаемость без прогрессирования и другие вторичные точки исследования.

Медико-статистический анализ данных

Исследование носит описательный характер. Все собранные данные и переменные конечных точек будут суммированы с использованием методов описательной статистики и статистического моделирования. Сводные таблицы будут представлены по группам лечения с включением количества случаев (N), средних значений (М), стандартных отклонений (SD), медиан (Me), минимальных (min) и максимальных (max) значений для непрерывных переменных, а также количества и процентной доли в соответствии с категорией для категориальных данных. Будут представлены кривые выживаемости, полученные по методу Каплана-Майера, и 25-й, 50-й (медиана) и 75-й процентили наряду с анализом значимости при 2-стороннем уровне для 95% ДИ для данных времени до наступления события. Промежуточный медико-статистический отчет по результатам наблюдений планируется готовить ежегодно. На основании ежегодной оценки результатов планируется принятие решения о необходимости внесения изменений в протокол или прекращение программы. Итоговый аналитический отчет планируется подготовить в феврале 2024 года.

Ожидаемый результат

Ожидается улучшение качества оказания медицинской помощи пациентам с лимфомой Ходжкина в Северо-Западном Федеральном округе Российской Федерации, повышение безрецидивной выживаемости, снижение токсичности проводимой терапии и уменьшение долгосрочных эффектов лечения. Также ожидается снижение финансовой нагрузки на территориальные фонды социального страхования за счет уменьшения числа резистентных пациентов, требующих непрерывного длительного лечения и социальной поддержки. Ожидаемые научные результаты исследования: подтверждение возможности исключения этапа лучевой терапии у пациентов низкого риска с ПЭТ(-) статусом, отсутствие компрометации эффективности лечения при деэскалационной тактике при распространенных стадиях, возможность исключения блеомицина и снижения пульмотоксичности на этапах деэскалации терапии.

ПРОТОКОЛ

Многоцентровая кооперативная проспективно-ретроспективная наблюдательная программа по оценке методов диагностики и лечения лимфомы Ходжкина в Северо-Западном Федеральном округе РФ.

4. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОГРАММЫ

Заболеваемость лимфомой Ходжкина (ЛХ) в России составляет 2,1 случая на 100 000 населения в год (3 164 впервые диагностированных больных). Летальность достигает 0,77 случаев на 100 000 населения в год. Заболевание возникает в любом возрасте, но преимущественно в интервале 16-35 лет и в этой возрастной группе преобладают женщины.
Применение полихимиотерапии для лечения лимфомы Ходжкина (ЛХ) позволило добиваться излечения у более 90% пациентов даже при продвинутых стадиях заболевания, но до настоящего времени главной задачей остается достижение максимального числа полных и стойких ремиссий уже на первой линии терапии, а основными проблемами лечения являются снижение токсичности, деэскалация проводимой терапии без потери эффективности, так же рассматривается вопрос о возможности снижения дозы лучевой терапии, своевременном выполнением ауто- или аллогенной трансплантации костного мозга. При обследовании больных важную, практически определяющую роль для установления диагноза и точного стадирования болезни, и, соответственно, определения тактики лечения, играет позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Однако в Российской Федерации она не является распространенным методом диагностики, так как возможность ее выполнения имеется не во всех регионах. Поэтому в рутинной практике имеется разброс в выборе методов диагностики и тактики лечения. Отсутствие единых подходов к диагностике и лечению ЛХ в существующей клинической практики негативно отражается на прогнозе пациентов с ЛХ.

5. ЗАДАЧИ ПРОГРАММЫ

Стратегическая задача программы – стандартизация и улучшение подходов к лечению пациентов с ЛХ в Северо-Западном Федеральном округе Российской Федерации.
Подзадачи наблюдательной программы:
• Организация рабочей научной группы по ЛХ;
• Кумуляция данных о пациентах с ЛХ;
• Направление и координация потока пациентов;
• Увеличение доступа пациентов к высокотехнологическому лечению;
• Оценка возможности выполнения стандартизованного проспективного протокола лечения во все центрах-участниках;
• Исследование значимости позитронно-эмиссионной томографии в лечении ЛХ.

6. ЦЕЛЬ ПРОГРАММЫ

Основная цель – получение данных существующей клинической практики о методах диагностики и лечения ЛХ и сравнение с результатами предлагаемой проспективной схемы лечения на основании оценки выживаемости без прогрессирования и других показателей эффективности и безопасности лечения.

7. ПЕРВИЧНЫЕ КОНЕЧНЫЕ ТОЧКИ

Оценить выживаемость пациентов с ЛХ:
• без прогрессирования;
• с прогрессированием;
• общую выживаемость.

8. ВТОРИЧНЫЕ КОНЕЧНЫЕ ТОЧКИ

1. влияние методов обследования, верификации диагноза, роли ПЭТ и варианта лечения на свободу от неудач лечения;
2. общая выживаемость (ОВ);
3. частота полных ремиссий (ПР);
4. частота рецидивов и прогрессирования заболевания;
5. частота ПЭТ-негативного статуса после цикла 2 химиотерапии;
6. частота стабилизации или прогрессирования заболевания после цикла 4 химиотерапии по данным КТ;
7. частота потребности во второй линии терапии;
8. частота объективного ответа при использовании разных вариантов второй линии терапии;
9. частота и потребность выполнения аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ауто ТКМ);
10. частота рецидивов и выживаемость без прогрессирования после второй линии терапии с ауто ТКМ;
11. выживаемость без прогрессирования у пациентов при назначении поддержки брентуксимабом после ауто ТКМ;
12. частота объективного ответа при применении 3-ей линии терапии с применением брентуксимаба;
13. частота рецидивов и выживаемость без прогрессирования после третьей линии терапии с или без алло ТКМ;
14. частота токсических осложнений на основании использования критериев СTCAE ver 4.03;
15. частота инфекционных осложнений (пневмония, сепсис, инфекция мягких тканей, инвазивный аспергиллез, инвазивный кандидоз, вирусные оппортунистические инфекции);
16. оценка использование ресурсов здравоохранения;
17. оценка фертильности на основании частоты удачных беременностей.

9. ДИЗАЙН ПРОГРАММЫ

Многоцентровая, кооперативная проспективно-ретроспективная наблюдательная программа с элементом проспективного протокола лечения. Исследование не предусматривает вмешательство в обычный лечебный процесс. Для достижения целей исследования будут анализироваться медицинские карты
пациентов.
Планируемая длительность программы: на 7 лет с 2018 по 2024 годы.
В программу планируется включить не менее 12 центров Северо-Западного Федерального округа РФ. Однако количество центров, принимающих участие в программе, не ограничено территориальным признаком.
В рамках программы планируется проанализировать результаты лечения 900 пациентов, в течение 3 лет планируется включение в программу по 300 пациентов в год. Пациенты будут наблюдаться в течение минимум четырех лет с момента включения в программу и будут постоянно наблюдаться во время и после лечения один раз в три месяца.
Планируемая дата закрытия базы данных 31 декабря 2024 года, если не будет принято решение о продолжении программы. Программа может быть остановлена в любой момент при отсутствии финансирования в течении указанного периода.
Промежуточный медико-статистический отчет по результатам наблюдений планируется готовить ежегодно. На основании ежегодной оценки результатов планируется принятие решения о необходимости внесения изменений в протокол или прекращение программы. Итоговый аналитический отчет планируется подготовить в феврале 2024 года. По НЯ отчеты будут готовиться ежеквартально.

10. ПОПУЛЯЦИЯ ПАЦИЕНТОВ, КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ И ИСКЛЮЧЕНИЯ

Взрослые пациенты мужского или женского пола в возрасте от 18 лет и старше с ЛХ (С90) I-IV стадий заболевания с установленным диагнозом классической лимфомы Ходжкина, получающие или получавшие лечение в условиях существующей медицинской практики независимо от линии проведенной терапии. Кандидаты на участие в программе будут отбираться случайным образом, используя методы, исключающие смещение выборки в сторону преобладания каких-либо экономических, социальных, национальных или других групп населения.
Вся персональная информация об участниках исследования будет храниться с соблюдением законов РФ об охране персональных данных.

Критерии включения пациентов в наблюдательную программу:

• Наличие подтвержденного гистологического диагноза классической лимфомы Ходжкина и возможности стадирования в соответствии с классификацией Ann Arbor;
• Возраст не моложе 16 лет на момент начала лечения;
• Начало лечения лимфомы Ходжкина не ранее 1.01.2017;
• Наличие подписанного информированного согласия на обработку персональных и медицинских данных.

Критерии исключения пациентов из наблюдательной программы:

• Нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоцитарным преобладанием;
• Любые серьезные соматические и психические заболевания, которые могут, по мнению исследователя, потенциально помешать завершению лечения;
• Любые серьезные соматические и психические заболевания, не позволяющие пациенту подписать информированное согласие;
• Другое диагностированное злокачественное новообразование с наличием любых признаков активной или остаточной опухоли;
• Любое из следующих сердечно-сосудистых заболеваний или состояний в течение 6 месяцев до начала лечения лимфомы Ходжкина:
– фракция выброса левого желудочка <50%;
– инфаркт миокарда в течение 6 месяцев до включения в протокол;
– сердечная недостаточность класса III или IV по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA);
– признаки текущих неконтролируемых сердечно-сосудистых состояний, включая сердечные аритмии, застойную сердечную недостаточность (ЗСН), стенокардию III-IV функционального класса или электрокардиографические признаки острой ишемии или аномалий проводящей системы сердца.
Критерии включения пациентов в проспективный протокол лечения RNWOHG-HD1 в рамках наблюдательной программы:
1. Пациенты мужского или женского пола в возрасте 18 лет или старше.
2. Пациенты с ЛХ, ранее не получавшие лечения по данному показанию, с рецидивом или прогрессией ЛХ после терапии первой линии, с первым рецидивом или прогрессией после аутоТГСК.
3. Пациенты должны иметь гистологически и иммуногистохимически подтвержденный диагноз классической ЛХ согласно действующей классификации Всемирной организации здравоохранения (нодулярный склероз, смешанная насыщенность клетками, лимфоцитарное преобладание, лимфоцитарное истощение, или же классическая лимфома Ходжкина БДУ (без дополнительных уточнений).
4. Общее состояние по шкале ECOG ≤ 3 баллов.
5. У пациентов должна присутствовать опухоль, поддающаяся двумерному измерению при регистрации рентгенографическим методом (предпочтительно спиральной КТ) в соответствии с пересмотренными критериями оценки ответа для злокачественных лимфом, изложенных в руководстве Международной рабочей группы (Cheson, 2007)23.
6. Пациентки, которые должны:
• находиться в периоде постменопаузы не менее 1 года до визита в рамках скрининга, ИЛИ
• пройти процедуру хирургической стерилизации, ИЛИ
• если они способны к деторождению, дать свое согласие на использование эффективного метода контрацепции в течение периода от подписания формы информированного согласия и вплоть до 6 месяцев после получения последней дозы химиопрепаратов или последней дозы облучения, или
• дать согласие на полное воздержание от половых контактов, если это согласуется с предпочтительным и обычным укладом жизни пациентки. (Периодическое воздержание [например, календарь, установление факта овуляции, измерение температуры, постовуляционные методы] и прерванный половой акт не являются приемлемыми методами контрацепции.)
Пациенты мужского пола, даже после хирургической стерилизации (т. е. после вазэктомии), которые должны:
• дать согласие на использование эффективного барьерного метода контрацепции в течение всего периода лечения в рамках исследования, а также в течение 6 месяцев после химиопрепаратов или последней дозы облучения, ИЛИ
• дать согласие на полное воздержание от половых контактов, если это согласуется с предпочтительным и обычным укладом жизни пациента. (Периодическое воздержание [например, календарь, установление факта овуляции, измерение температуры, постовуляционные методы для партнерш мужчин-участников исследования] и прерванный половой акт не являются приемлемыми методами контрацепции.)
7. Добровольно подписанное согласие должно быть получено до проведения любых связанных с исследованием процедур, не являющихся частью стандартного медицинского лечения, с пониманием того, что согласие может быть отозвано пациентом в любое время без ущерба для предоставляемой в будущем медицинской помощи.
8. Клинические лабораторные показатели, указанные ниже, полученные в течение 7 дней до начала лечения:
• абсолютное число нейтрофилов ≥ 1500 /мкл, за исключением известного поражения костного мозга при ЛХ;
• абсолютное число тромбоцитов ≥ 25 000/мкл, за исключением известного поражения костного мозга при ЛХ;
• общий билирубин должен составлять ≤ 1,5х от верхней границы нормы (ВГН), за исключением случаев, когда известно, что повышение уровня связано с синдромом Жильбера;
• уровни АЛТ и АСТ должны составлять ≤ 3х от верхнего предела диапазона нормальных значений; уровни АЛТ и АСТ могут быть до 5 раз выше ВГН, если их повышение может быть обоснованно приписано поражению печени при ЛХ;
• уровень креатинина в сыворотке должен составлять ≤ 200 мкмоль/л и/или расчетный клиренс креатинина должен составлять ≥ 10 мл/минуту.

Критерии исключения пациентов из проспективного протокола лечения RNWOHG-HD1 в рамках наблюдательной программы:

1. Лимфома Ходжкина нодулярного типа с лимфоцитарным преобладанием.
2. Пациентки, выделяющие молоко и кормящие грудью, или имеющие положительный результат анализа сыворотки на беременность в рамках периода скрининга или положительный результат анализа на беременность в день 1 перед началом лечения.
3. Любые серьезные соматические и психические заболевания, которые могут, по мнению исследователя, потенциально помешать завершению лечения согласно протоколу.
4. Любые серьезные соматические и психические заболевания, не позволяющие пациенту подписать информированное согласие.
5. Другое диагностированное злокачественное новообразование с наличием любых признаков активной или остаточной опухоли.
6. Любое из следующих сердечно-сосудистых заболеваний или состояний в течение 6 месяцев до начала лечения:
• фракция выброса левого желудочка <50%;
• инфаркт миокарда в течение 6 месяцев до включения в протокол;
• сердечная недостаточность класса III или IV по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA);
• признаки текущих неконтролируемых сердечно-сосудистых состояний, включая сердечные аритмии, застойную сердечную недостаточность (ЗСН), стенокардию III-IV функционального класса или электрокардиографические признаки острой ишемии или аномалий проводящей системы сердца.

11. ПРИМЕНЯЕМАЯ ТЕРАПИЯ В РУТИННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В 2014 году были разработаны клинические рекомендации по обследованию и лечению лимфопролиферативных заболеваний, в том числе лимфомы Ходжкина24. В соответствии с ними стандартом лечения ЛХ для ранних стадий заболевания с благоприятным прогнозом являются 2-4 цикла ПХТ по схеме ABVD с последующей лучевой терапией на зоны исходного поражения в стандартном режиме. Предпочтение отдается 4 циклам ABVD, за исключением тех, кто после тщательно проведенного современного обследования имеет на более 2 зон поражения, отсутствует экстранодальное поражение, массивные конгломераты и ускоренное СОЭ. Вопрос о отмене ЛТ у некоторых больных остается открытым, т.к. до настоящего времени отсутствуют данные клинических исследований, доказывающие эту возможность.
Для ранних стадий с неблагоприятным прогнозом стандартным лечением являются 4-6 циклов ПХТ по схеме ABVD в сочетании с ЛТ СОД 30Гр. на зоны исходного поражения. В группе соматически сохранных больных моложе 50 лет существует возможность применения более интенсивного лечения, которое включает 2 цикла BEACOPP-эскалированный +2 цикла ABVD с последующей ЛТ СОД 30Гр. На зоны исходного поражения. При применении этой программы лечения отмечено увеличение 3-летней выживаемости, свободной от неудач лечения. В тоже время данные о поздней токсичности отсутствуют, поэтому эта программа должна обсуждаться с больными.
Стандартом лечения распространенных стадий является ХТ в сочетании с ЛТ на зоны больших опухолевых массивов, оставшихся после ХТ. Больным в возрасте до 60 лет без симптомов интоксикации и с МПИ 0-2 может быть рекомендовано лечение 6 циклами ABVD при достижении полной ремиссии после 4-х циклов или 8 циклов ABVD при достижении частичной ремиссии после 4-х циклов. В этой ситуации возможно проведение только 2 циклов (а не 4-х) –всего 6 циклов и в последующем ЛТ СОД 30Гр. а остаточные опухолевые массы размером более 2,5 см.
Больным в возрасте до 50 лет с МПИ 3-7 предпочтительнее лечение 6-8 циклами BEACOPP-14 с последующим облучением резидуальных опухолевых масс размером более 2,5 см СОД 30Гр. Подобная терапия приводит к улучшению выживаемости, свободной от неудач лечения, и общей выживаемости. Однако эта схема характеризуется большой токсичностью и требует дополнительного лечения.
В группе соматически сохранных больных в возрасте 50-60 лет без тяжелой сопутствующей патологии с МПИ 3-7 возможно проведение лечения по программе 6-8 циклов BEACOPP-14 с последующим облучением резидуальных опухолевых масс размером более 2.5 см СОД 30Гр.
Терапией выбора для всех больных старше 60 лет остается режим ABVD+ЛТ на резидуальную опухоль размером более 2.5 см СОД 30Гр. BEACOPP-14 является высокотоксичным режимом для большинства этих больных. Таким образом, в Российской Федерации большинство центров используют протоколы ABVD, BEACOPP-14 или BEACOPP эскалированный для различных стадий, групп риска и возрастных групп. Во второй линии терапии рекомендуется использование высокодозных схем DHAP, IGEV и др. Тем не менее, есть центры, рассматривающие возможность проведения BEACOPP во второй линии, если в первой был ABVD. Проспективно-ретроспективная часть программы оценит эффективность этих терапевтических подходов.

Лечение и стадирование с применением ПЭТстратегии

Крайне большую роль в современной терапии ЛХ, как уже упоминалось выше, играет ПЭТ-исследование, которое позволяет выделять группы риска, вовремя деэскалировать терапию со снижением токсичности у пациентов с благоприятным прогнозом и эскалировать у пациентов с неблагоприятным течением заболевания. Было показано, что ключевым моментом в лечении является ПЭТ-ответ после двух курсов химиотерапии. Мониторинг ПЭТ в эти сроки позволяет завершить терапию двумя циклами ABVD при ранних стадиях¹², при распространенных стадиях выделить группу пациентов, у которых можно уменьшить токсичность за счет исключения блеомицина из ABVD¹³, и выделить неблагоприятную группу пациентов, которым требуется продолжение интенсивной терапии BEACOPP14 или BEACOPPesc¹⁴.

12. ОБОСНОВАНИЕ ПРОСПЕКТИНОЙ ЧАСТИ НАБЛЮДАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ RNWOHG-HD1

Внедрение полихимиотерапии для лечения лимфомы Ходжкина (ЛХ) в 1970-х годах позволило добиваться излечения у более 70% пациентов даже при продвинутых стадиях заболевания¹. С этого периода времени длительное время стандартом лечения оставалась схема ABVD в сочетании с радиотерапией. В ряде стран, таких как США, данная схема остается стандартом². Тем не менее, дальнейшее улучшение результатов лечения ЛХ связано с обширной исследовательской работой German Hodgkin Study Group и внедрением вариантов протокола BEACOPP. В исследовании HD9 было показано, что при продвинутых стадиях ЛХ использование BEACOPP escalated (esc) позволяет излечивать до 87% пациентов, при этом BEACOPP стандартный показывает достоверно худшие результаты лечения³. Для ранних стадий нет преимуществ BEACOPP над ABVD, поэтому ABVD остается стандартом⁴. Тем не менее, использование такой агрессивной терапии, как BEACOPPesc приводит к повышению гематологической токсичности, нарушениям фертильности и некоторым увеличением частоты вторичных опухолей³,⁵,⁶. Поэтому целью дальнейших исследований стало снижение токсичности терапии в группе высокого риска. Одним из подходов – уменьшение интервала введения химиопрепаратов при снижении доз. Данный подход показывает сравнимую эффективность схем BEACOPP14 и BEACOPPesc и несколько меньшую токсичность BEACOPP14, поэтому данные схемы можно считать эквивалентными⁷. Другой подход к снижению токсичности – деэскалация терапии после двух циклов при достижении полной ремиссии. Было показано, что при переходе на BEACOPP8 standard и даже ABVD9 без снижения эффективности. Параллельно шли исследования возможности уменьшения дозы лучевой терапии. Было показано, что снижение дозы облучения до 20 Gy при ранних стадиях не приводило к повышению частоты рецидивов¹⁰, более того достижение ПЭТ (-) статуса при ранних стадиях ЛХ после ABVD, или при продвинутых стадиях после BEACOPP, позволяет радиотерапию не проводить¹¹.
Крайне большую роль в современной терапии ЛХ, как уже упоминалось выше, играет ПЭТ-исследование, которое позволяет выделять группы риска, вовремя деэскалировать терапию со снижением токсичности у пациентов с благоприятным прогнозом и эскалировать у пациентов с неблагоприятным течением заболевания. Было показано, что ключевым моментом влечение является ПЭТ-ответ после двух курсов химиотерапии. Мониторинг ПЭТ в эти сроки позволяет завершить терапию двумя циклами ABVD при ранних стадиях12, при продвинутых стадиях выделить группу пациентов, у которых можно уменьшить токсичность за счет исключения блеомицина из ABVD13, и выделить неблагоприятную группу пациентов, которым требуется продолжение интенсивной терапии BEACOPP14 или BEACOPPesc14.
Таким образом, в основу данного протокола лечения ЛХ легка ПЭТ-адаптированная стратегия с разделением на группы риска. Пациента с ранними стадиями ЛХ при достижении ПЭТ(-) ремиссии не получают дальнейшего лечения, пациенты с ПЭТ (+) статусов в зависимости от степени ответа продолжают ABVD или переходят на терапию BEACOPPesc/BEACOPP14±радиотерапия 20 Gy. При неблагоприятных факторах прогноза и продвинутых стадиях планируется деэскалационная стратегия с переходом на AVD/ABVD после двух циклов BEACOPPesc/BEACOPP14. В ходе деэскалации планируется рандомизацию с целью подтверждения возможности исключения блеомицина в ходе дальнейшей терапии при ПЭТ(-)-статусе. Пациенты, остающиеся ПЭТ(+) после 2 курсов получают полную интенсивную терапию BEACOPPesc/BEACOPP14 до 6 циклов ± радиотерапия в дозе 20 Gy в зависимости от ответа. Учитывая многочисленные данные об эквивалентности BEACOPPesc и BEACOPP14^7,13, выбор варианта терапии остается на усмотрение учреждений здравоохранения.
Отдельной веткой протокола является лечение пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). В этой группе пациентов химиотерапия переносится существенно хуже, использование схем на основе BEACOPP приводит к значительной гематологической токсичности и инфекционным осложнениям¹⁵,¹⁶. Поэтому для данной группы планируется использовать только ABVD в первой линии, с попыткой исключения блеомицина в ходе проведения 3-6 циклов. Как и в основной группе планируется использование ПЭТ после 2-х курсов для сокращения терапии или раннего перехода на 2-ую линию (рис.2).
Данный протокол предусматривает также проведение 2-ой и третьей линии терапии. Выбор варианта второй линии остается на усмотрение учреждений здравоохранения, учитывая сравнимую эффективность схем терапии DHAP, ICE, IGEV, брентуксимаба и бендомустина с брентуксимабом^17-19. Для пациентов с IPS 4 или первично химиорезистентной опухолью в рамках 2-ой линии рекомендовано проведение терапии брентуксимабом и бендомустином, учитывая, что в этой группе пациентов эффективность химиотерапии во второй линии значительно ниже и обычно не превышает 20%20. Проведение аутологичной и аллогенной ТГСК будет проводится в центрах Северо-Западного Федерального округа РФ в соответствии с внутренними протоколами. Для пациентов с факторами риска рецидива после аутологичной трансплантации, такими как рецидив ранее 1 года от момента лечения, bulky опухоль, экстрамедуллярные очаги и менее полной ремиссии после 2-ой линии, допустимо проведение поддержки брентуксимабом^21,22.

13. ЛЕЧЕНИЕ В ПРОСПЕКТИВНОЙ ГРУППЕ НАБЛЮДАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ

При невозможности выполнения ПЭТ-исследования в процессе лечения, используются схемы лечения на выбор центра, участника наблюдательной программы. В случае возможности выполнения ПЭТ-исследования (3 раза для терапии 1-ой линии, 2 раза для терапии второй линии, 2 раза для терапии 3-ей линии) в процессе лечения, участники наблюдательной программы заявляют о намерении лечить пациентов в соответствии со стандартизованным риск адаптированным ПЭТ-направленным протоколом лечения, далее именуемым RNWOHG-HD1. Схема лечения представлена в приложении 1 (рисунок 1). Схемы лечения, критерии переноса начала курсов и критерии редукции доз при почечной и печеночной недостаточности представлены в приложении 2. Требуется отметить, что проспективная часть программы RNWOHG-HD1 не использует незарегистрированные для лечения ЛХ препараты. Все курсы полихимиотерапии, входящие в данную программу, перечислены в национальных рекомендациях 2014 года. Особенностью протокола является только их последовательная комбинация на основании ПЭТ-направленных эскалационных и деэскалационная стратегий. Лечение ЛХ у пациентов с ВИЧ планируется по отдельному протоколу. Схема протокола представлена в приложении 1 (рисунок 2). В протоколе для ВИЧ-ассоциированной ЛХ также используются только курсы, перечисленные в национальных рекомендациях 2014 года.