Вера А. Васильева, Елена Н. Паровичникова, Михаил Ю. Дроков, Лариса А. Кузьмина, Ольга М. Королева, Дарья С. Дубняк, Екатерина Д. Михальцова, Наталия Н. Попова, Зоя В. Конова, Валерий Г. Савченко и CIC 930
Резюме
Введение
Геморрагический цистит (ГЦ) – одно из серьезных осложнений трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток, как правило, ассоциировано с использованием ЦФ в составе химиотерапевтического воздействия (ХТ), а так же с персистенцией полиомавирусной инфекции.
Пациенты и методы
C ноября 2011 г. по февраль 2017 г. в условиях отделения высокодозной химиотерапии гемобластозов и ТКМ ФГБУ ГНЦ МЗ РФ 267 пациентам с гемобластозами была выполнена аллоТГСК. У 39 (14,6%) из них отмечалось развитие ГЦ. У 29 больных был установлен диагноз ОЛ (ОМЛ – 17 пациентов, ОЛЛ – 12), 5 пациентов – МДС и МПЗ, 3 – лимфопролиферативные заболевания, 1 пациент – апластическая анемия и 1 пациент – хронический миелолейкоз. Медиана возраста больных составила 34 года (19-61 год). У 27 (69,2%) пациентов перед аллоТГСК констатирована ремиссия заболевания, у 12 (30,8%) – отсутствие ремиссии. Трансплантация аллогенных гемопоэтических клеток от родственного донора была осуществлена 11 (28,2%) пациентам, от неродственного – 28 (71,8%). АллоТГСК от HLA-идентичного донора проведена 23 больным (59%), частично-совместимая/гаплоидентичного – 16 (41%). В качестве режима кондиционирования у 17 (43,6%) больных применяли миелоаблативный (МАК), у 22 (56,4%) – режим кондиционирования со сниженной интенсивности (РКСИ). ЦФ как в режиме кондиционирования, так и/или после аллоТГСК на +3,+4 дни был использован у 32 (82,1%) пациентов. Острая РТПХ констатирована у 16 (41%) больных (из них 3-4 степень у 50%).
Результаты
Геморрагический цистит (ГЦ) развился в сроки от 1 до 139 дней после аллоТГСК (медиана развития – 39 дней). Медиана длительности от дня диагностики ГЦ до регрессии клинической симптоматики составила 25 дней (от 6 до 133 дней). При оценке степени тяжести цистита (в соответствии с критериями, предложенными Droller и др. (1982): I степень констатирована у 7 (17,9%) больных, II – у 18 (46,2%), III – у 10 (25,6%), IV – у 4 (10,3%). ГЦ, ассоциированный с воздействием ХТ (в течение первых семи дней после последнего дня кондиционирования) был диагностирован у 4 (10,25%) больных, а у 35 (89,75%) пациентов отмечено позднее развитие ГЦ. В качестве этиологического фактора позднего ГЦ установлена вирусная инфекция (вирус BK, вирус JC, цитомегаловирус, герпес вирус 6 типа (HHV-6), простой герпес 1,2 типа (HSV 1,2), или сочетание этих вирусов) у 19 (54,4%) больных; бактериальные патогены выявлены у 4 пациентов (11,4%); смешанная этиология показана у 8 (22,8%); в четырех случаях (11,4%) инфекционный этиологический агент не был выявлен (Рис. 1). Этим больным не было проведено исследование на полиомавирусы, а при бактериальном исследовании и ПЦР-диагностике герпесвирусов возбудители не были выявлены. При бактериальных циститах и ГЦ смешанной этиологии чаще выявлялась Гр+ флора из семейства Enterococcaceae. При анализе факторов риска в многофакторном анализе было выявлено значимое влияние на развитие ГЦ таких факторов, как выполнение аллоТГСК от неродственного частично-совместимого или гаплоидентичного донора (т.е. использование более массивной иммуносупрессивной терапии) (p=0,01) и выполнение миелоаблативного режима кондиционирования (p=0,04) (Рис. 2). Следует отметить, что у 82,1% пациентов с ГЦ был использован ЦФ либо в режиме кондиционирования, либо после аллоТГСК на +3,+4 дни.
Заключение
ГЦ представляет собой частое осложнение в практике гематолога трансплантационного отделения (14,6%). ГЦ, ассоциированный с ХТ, в настоящее время является редким осложнением в связи с проводимыми мерами профилактики (инфузионная терапия (3 л/м2/д растворов), профилактическое введение 2-меркаптоэтансульфоновой кислоты). Большинству пациентов с ГЦ требуется назначение этиотропных противомикробных и противовирусных препаратов, а также внутривенное введение иммуноглобулинов. Таким образом, ГЦ является серьезным осложнением, которое удлиняет сроки госпитализации и снижает качество жизни.
Ключевые слова
Геморрагический цистит, трансплантация аллогенных гемопоэтических клеток крови.