PC-01. Иммунные поражения нервной системы у пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

Резюме

Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение неврологических осложнений после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) представляются сложной задачей, учитывая многообразие причин поражения ЦНС у посттрансплантационных больных, сложности интерпретации, необходимость привлечения профильных специалистов и отсутствие разработанных алгоритмов терапии с доказанной эффективностью. Цель работы состояла в изучении собственного опыта диагностики и лечения неврологических иммунных осложнений у детей после ТГСК.

Материалы и методы

За период с 01.01.2020 по 30.06.2023 в ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» проведены 284 ТГСК. У 5 пациентов (2 мальчика, 3 девочки) было диагностировано иммунно-опосредованное поражение ЦНС (1,7%). Средний возраст составил 8 лет (от 2 до 18 лет). Спектр нозологий – бета-талассемия, острый миелоидный лейкоз, миелоидная саркома, острый лимфобластный лейкоз и ювенильный миеломоноцитарный лейкоз. У 2 пациентов неврологические осложнения развились после второй ТГСК, у 3 – после первой. В большинстве случаев (4/5) – ТГСК выполнялась от гаплоидентичного родственного донора. В одном случае ТГСК выполнена от 10/10 совместимого неродственного донора. Всем пациентам проведено комплексное обследование, включавшее динамический контроль нейровизуализации и лабораторную диагностику, в том числе спектр специфических антител в крови и спинномозговой жидкости (СМЖ), электрофизиологические исследования.

Результаты

У 4 детей появление специфических жалоб отмечалось до +100 дня после ТГСК, у 1 ребенка – после +100 дня. У всех больных были верифицированы клинико-лабораторные критерии синдрома активации макрофагов, ассоциированного с ТГСК. Всем пациентам проводилось исследование крови и СМЖ. У одного ребенка отмечалась белково-клеточная диссоциация в СМЖ, у других изменений в клиническом анализе СМЖ не было. Ни у одного из детей не было обнаружено признаков гемофагоцитоза в СМЖ. У 1 ребенка в СМЖ выявлено 8,5 тысяч копий в микролитре вируса герпеса 6 типа. У 3 из 5 детей в крови обнаружены антитела к глутаматдекарбоксилазе (анти-GAD). При выполнении нейровизуализации у 2 больных выявлен лимбический энцефалит. У одной пациентки на МРТ и клинически - миелит шейного отдела спинного мозга и неврит левого зрительного нерва. У 1 пациента отмечались МР-признаки токсического поражения базальных ганглиев. В терапии у трех детей использовалась только фармакотерапия (метилпреднизолон, высокодозный иммуноглобулин человека, ритуксимаб, циклофосфамид), у двух детей иммуносупрессивные препараты применялись в сочетании с экстракорпоральными методами (плазмаферез, иммуносорбция). Трое детей на момент подготовки публикации здоровы. Один ребенок погиб от осложнений второй ТГСК, не связанных с поражением ЦНС. У одного ребенка патологический иммунный процесс в головном мозге был остановлен, однако пациент погиб в условиях паллиативного отделения в связи с формированием грубого неврологического дефицита.

Заключение

Возникновение неврологической симптоматики у пациентов после ТГСК требует проведения комплексного обследования, в том числе, для выявления иммунного генеза поражения ЦНС, своевременная верификация которого позволяет выбрать более активную терапевтическую тактику и улучшить результаты терапии неврологических осложнений.

Ключевые слова

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, аутоиммунный энцефалит.