NM-02. Результаты выполнения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток пациентам с анемией Фанкони: опыт одного центра

Резюме

Анемия Фанкони (АФ) является наследственным аутосомно-рецессивным заболеванием, характеризующимся врожденными аномалиями и костно-мозговой недостаточностью, приводящей к тяжелой анемии, нейтропении и тромбоцитопении. Единственный куративный метод коррекции костномозговой недостаточности при АФ – трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК).

Материалы и методы

За период с ноября 1994 г. по декабрь 2022 г. проведена ТГСК 38 пациентам (16 мальчикам и 22 девочкам) с анемией Фанкони: у 36 пациентов отмечалась тяжелая костномозговая недостаточность, у 2 пациентов – трансформация в миелодиспластический синдром. Медиана возраста пациентов составила 9,5 (3,7-15,0) лет. У 24 пациентов (63%) имелся совместимый родственный донор, остальным 14 пациентам (37%) трансплантация проведена от совместимого неродственного донора (СНР). В качестве источника гемопоэтических стволовых клеток использовались у 3 пациентов (7,5%) пуповинная кровь и костный мозг, у 1 – пуповинная кровь (2,5%), у 5 (13,0%) пациентов – периферические гемопоэтические стволовые клетки, у 29 пациентов (77,0%) – нативный костный мозг. Режимы кондиционирования включали бусульфан 2-8 мг/кг в комбинации с циклофосфамидом 20-40 мг/кг, с 2001 года включение флударабина 150 мг/м² и антитимоцитарный глобулин позволило снизить дозы бусульфана и исключить циклофосфамид при родственных совместимых ТГСК.

Профилактика реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) включала ингибиторы кальценеурина у 2 пациентов в качестве монотерапии, у 11 пациентов (29%) в комбинации с даклизумабом, у 23 пациентов (60%) в комбинации с метотрексатом, у 13 пациентов (34%) – с микофеноловой кислотой.

Результаты

Восстановление гемопоэза зафиксировано у всех пациентов. Медиана восстановления лейкоцитарного ростка составила 16 (9-38) дней, тромбоцитарного ростка – 15,5 (9-27) дней. Развитие острой РТПХ отмечалось у 23 пациентов (60%), из них у 15 пациентов (40%) – легкое течение, у 8 больных – РТПХ 3-4 степени (21%). Хроническая РТПХ развилась в 12 случаях, экстенсивная – у 6 пациентов. Повторная ТГСК проведена 6 пациентам (15%): 5-ти по поводу вторичного отторжения трансплантата, 1-му пациенту – в связи с тяжелой гипофункцией трансплантата на фоне персистенции смешанного химеризма. Медиана срока проведения повторной трансплантации 3,7 (1,5-14,0) месяцев. Пять пациентов получили повторную трансплантацию периферических гемопоэтических стволовых клеток от того же донора. У одного пациента иммунное отторжение трансплантата зафиксировано после ТГСК от СНР (9/10 по HLA), в связи с чем успешно выполнена повторная ТГСК от гаплоидентичного донора. В кондиционировании при повторной ТГСК при АФ использовались торако-абдоминальное облучение 2-4 Грей у 4 пациентов, флударабин 90-150 мг/м², тимоглобулин 5-10 мг/кг у 5 пациентов, циклофосфамид 10-20 мг/кг у 3 пациентов, мелфалан 30 мг/кг у 1 пациента, алемтузумаб 1 мг/кг у 1 пациента. Перед проведением гаплоидентичной ТГСК использовалась комбинация флударабина, тимоглобулина, мелфалана и циклофосфамида в низких дозах в связи с необходимостью проведения лимфодеплеции трансплантата in vivo циклофосфамидом в суммарной дозе 50 мг/кг. Двое пациентов умерли после проведенной повторной ТГСК от рефрактерной РТПХ и тяжелых инфекционных осложнений. Острая РТПХ после повторной ТГСК развилась у 4 пациентов, хроническая РТПХ – у 3 пациентов. Общая 30-летняя выживаемость пациентов после ТГСК составила 71%, бессобытийная выживаемость – 57,8%. У 4 пациентов развился плоскоклеточный рак орофарингеальной области на поздних сроках (138-170 месяцев) после ТГСК. Всего умерло 11 больных, у 8 летальность ассоциирована с инфекционными осложнениями и/или РТПХ, у 3 – с развитием плоскоклеточного рака. Общая 10-летняя выживаемость после повторной ТГСК составила 67,0%.

Выводы

ТГСК является радикальным методом терапии АФ, при этом он ассоциирован с высокими рисками тяжелых осложнений, в том числе, летальных. Так, в нашем исследовании зафиксированы как инфекционные, так и иммунные посттрансплантационные осложнения, летальность после ТГСК составила 29%. Отторжение и гипофункция трансплантата является достаточно частым осложнением ТГСК при АФ, требующим проведения повторной трансплантации. ТГСК от гаплоидентичного донора с применением посттрансплантационного циклофосфамида является куративной опцией при отсутствии альтернативного донора.

Ключевые слова

Врожденные аплазии кроветворения, анемия Фанкони, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, дети.