LP-10. Парапротеинассоциированные полинейропатии. Серия клинических наблюдений
Всеволод Г. Потапенко1, Яна Б. Кушнир2, Василий Н. Киселев4, Юлия В. Забутова1, Сергей М. Затаковенко3, Наталья А. Тотолян2, Наталья А. Котова1, Ольга В. Кудяшева2, Дмитрий И. Руденко2,3, Ирина А. Самородова1, Александр В. Серков1, Ольга В. Небелицкая1, Надежда В. Медведева1
1 Городская клиническая больница №31, Санкт-Петербург, Россия
2 Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И. П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия
3 Городская многопрофильная больница №2, Санкт-Петербург, Россия
4 Клиника Reaclinic, Санкт-Петербург, Россия
Резюме
Дизиммунные парапротеинассоциированные полинейропатии (ДПАП) – это группа различных по течению заболевания. Период от появления жалоб до верификации в связи с редкостью диагноза может занимать длительное время. К стандартной терапии первой линии при демиелинизации относятся глюкокортикостероиды, терапия второй линии не определена. Целью работы было повышение информированности медицинского сообщества об особенностях диагностики и лечения пациентов с ДПАП.
Материалы и методы
Исследование проведено с помощью ретроспективного анализа медицинской документации. Аксональный (АДПАП) или демиелинизирующий (ДДПАП) тип полинейропатии установлен на основании электронейромиографического исследования в соответствии с критериями Европейской академии неврологии и Общества специалистов по заболеваниям периферических нервов, принятыми в 2021 году. При АДПАП мелких волокон диагноз уточнен на основании количественного сенсорного тестирования. Варианты специфического лечения: плазмаферез в течение не менее трех недель, преднизолон 1 мг/кг/сут. не менее двух недель, ритуксимаб один раз в 6 месяцев до 2 лет (375 мг/м2 4 еженедельных введения или 2 введения по 1000 мг/м2 с интервалом в 2 недели), внутривенный иммуноглобулин начиная с 2 гр/кг, далее 1 гр/кг ежемесячно на период сохранения ответа, азатиоприн 1-3 мг/сутки не менее месяца. Терапия считалась эффективной при уменьшении неврологического дефицита.
Результаты
Проанализированы данные 16 пациентов с ДПАП: 8 мужчин и 8 женщин, медиана возраста дебюта – 57 (41-88) лет, медиана верификации диагноза – 60 (49-88) лет. Медиана концентрации парапротеина – 4,03 (0,17-26,7) г/л. Иммунохимический вариант и преимущественный тип поражения нервных волокон представлены в Табл. 1. Все пациенты получали симптоматическую анальгетическую терапию аналогами ГАМК. Пациенты с преимущественно демиелинизирующим паттерном поражения получали специфическое лечение. Ритуксимаб показал наибольшую эффективность в лечении ДДПАП по сравнению с глюкокортикостероидами. Общая характеристика и эффективность препаратов и технологий приведена в Табл. 2. У троих пациентов с полинейропатией (AДПАП, n=2 и ДДПАП, n=1) диагностирована тлеющая множественная миелома. Один из пациентов с тлеющей миеломой и ДДПАП, параллельно лечению внутривенным иммуноглобулином, получал противоопухолевую терапию леналидомидом, даратумумабом и дексаметазоном. Достигнуто стойкое уменьшение неврологического дефицита без связи с колебаниями концентрации парапротеина. При медиане наблюдения 15 (1-132) мес. погибли 4 (25%) пациента от субарахноидального кровоизлияния (n=1), тромбоэмболии легочной артерии (n=1) и прогрессирующего неврологического дефицита (n=2).
Заключение
В представленной группе ДПАП чаще встречается аксональный тип поражения. Время от появления симптомов до верификации диагноза может занимать несколько лет. Парапротеин чаще был представлен с равной частотой иммуноглобулинами M и G, но преобладает клональность каппа-цепи. При анализе малых групп пациентов с ДДПАП, подтверждена эффективность глюкокортикостероидов, но наибольшая результативность выявлена для ритуксимаба. Необходимо продолжение исследования для определения оптимальной тактики.
Ключевые слова
Парапротеинемия, иммунохимические варианты, полинейропатия, лечение.
