LP-01. Предтрасплантационная терапия у ребенка с рецидивирующим течением первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомой: описание клинического случая

Резюме

Первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома (ПМВККЛ) – это агрессивная В-НХЛ, которая в 10-25% имеет рефрактерное или рецидивирующее течение (Р-Р). Стандартная химиотерапия второй линии у пациентов с Р-Р ПМВККЛ ассоциирована с неблагоприятным прогнозом. ПМВККЛ обладает определенными биологическими особенностями (частая экспрессия PD-L1, BCL2, CD20, СD30), которые являются потенциальной мишенью для проведения таргетной терапии. Использование таргетных препаратов теоретически может улучшить прогноз, но опыт применения такой терапии у детей с ПМВККЛ ограничен клиническими случаями.

Описание клинического случая

Пациент с диагнозом ПМВККЛ (PD-L1+, BCL2+, CD20+, CD30+), III стадия по S.Murphy с поражением лимфатических узлов средостения, шеи, надключичных справа, внутрибрюшных. Дебют заболевания – 13 лет. Терапия первой линии по протоколу B-NHL BFM 2004 с последующей лучевой терапией с СОД 19,8 Гр на остаточное образование средостения. Первый ранний рецидив через 1 месяц от окончания лечения с поражением средостения, печени, селезенки, почек, желудка, 12-перстной кишки, костей позвоночника, таза, бедренных костей (подтвержден гистологически). В качестве второй линии терапии проведены 2 блока R-ICE + брентуксимаб ведотин 1,8 мг/кг №3, на фоне чего достигнут полный ответ. С целью консолидации ремиссии выполнена ВДПХТ (BeEAM) с ауто-ТГСК. Спустя 4 месяца после ауто-ТГСК развился второй ранний рецидив с поражением ЦНС (левая лобная доля), рецидив подтвержден гистологически. В качестве третьей линии терапии проведен один блок DHAP + брентуксимаб ведотин 1,8 мг/кг с последующим переходом на терапию пембролизумабом 2 мг/кг №2 с интратекальным цитарабином 50 мг каждые 21 день). Была достигнута стабилизации основного заболевания, однако через 4 месяца зафиксировано прогрессирование с поражением костей скелета и ЦНС. В качестве четвертой линии терапии проведено 3 курса комбинации ниволумаба 40 мг + темозоломид 100 мг/м²/сут 1-5 дни курса + цитарабин по 50 мг инратекально каждые 21 день. Через 2 месяца зафиксирован частичный ответ. С целью консолидации полученного ответа была рекомендована алло-ТГСК. С учетом высокого риска развития РТПХ терапия ниволумабом была остановлена за 3 месяца до предполагаемой алло-ТГСК и на время активации донора назначена поддерживающая терапия (венетоклакс 100 мг/сут. ежедневно + цитарабин 20 мг интратекально каждые 21 день). Через 3 месяца терапии, в возрасте 15 лет 7 месяцев выполнена алло-ТГСК от неродственного полностью HLA-совместимого донора в частичной ремиссии. Режим кондиционирования – флударабин 150 мг/м², мелфалан 140 мг/м²; профилактика РТПХ – посттрансплантационный циклофосфан, такролимус, микофенолат мофетил. Источник трансплантата – костный мозг, клеточность трансплантата 1,92×10*6 CD34+/кг. Осложнения в посттрансплантационный период были представлены стероид-рефрактерным течением острой РТПХ 2 ст. (кожа 3 ст.) на Д+31, Д+65; развитием на Д+85 сальмонелеоза (РТПХ ЖКТ исключена гистологически) с переходом в хроническое бактерионосительство (до Д+300); на Д+200 – менингита (без верификации возбудителя), гипофункцией трансплантата (тромбоцитопения). На Д+60, +200, +330 данных за поражения ЦНС лимфомой получено не было. На Д+100, +180 по ПЭТ-КТ полная ремиссия. При последнем обследовании на Д+480 химеризм полный донорский, признаков РТПХ нет, без ИСТ, отмечается гипофункция трансплантата (тромбоцитопения 2-3 ст.), гемотрансфузионно независим, пациент получает терапию агонистами рецепторов тромбопоэтина, по ПЭТ-КТ сохраняется полная ремиссия.

Выводы

Терапия на основе ингибиторов иммунных контрольных точек (ИКТ) может приводить к достижению ремиссии у детей с Р-Р ПМВККЛ. С целью профилактики рецидива интервал между окончанием ИКТ и алло-ТГСК может быть заполнен другими таргетными препаратами. Консолидации ответа на терапию с помощью алло-ТГСК способна вызывать стойкую ремиссию.

Ключевые слова

Первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома, рефрактерное/рецидивирующее течение, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, таргетная терапия, ингибиторы иммунных контрольных точек.