Эпидемиология и факторы риска развития бактериальных инфекций (БИ) у детей и подростков после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК)
Мария Ю. Аверьянова1, Владимир Н. Вавилов1, Наталья В Станчева1, Светлана В. Разумова1, Анастасия С. Боровкова1, Олеся В. Паина1, Полина В. Кожокарь1, Кирилл А. Екушов1, Андрей В. Козлов1, Юлия Г. Федюкова1, Яна В. Гудожникова1, Анна А. Спиридонова1, Надежда А. Шаляпина2, Светлана А. Ряховских2, Анна В. Любимова2, Людмила С. Зубаровская1, Борис В. Афанасьев1.
1 Научно-исследовательский институт детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург, Российская Федерация.
2 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург, Российская Федерация.
Резюме
Введение
Развитие инфекции – наиболее часто встречающееся осложнение после алло-ТГСК. За последние годы характер инфекционных осложнений претерпел изменения, связанные с расширением показаний, увеличением числа альтернативных источников ГСК, внедрением в практику новых препаратов – моноклональных антител (МАТ) и цитостатических препаратов, обладающих выраженным иммуносупрессивным действием.
Цель
Изучить эпидемиологию, частоту и особенности БИ у детей и подростков, возникающих в течение первого года после различных видов алло-ТГСК.
Материалы и методы
В исследование включено 155 пациентов детского и подросткового возраста после алло-ТГСК. Профилактику инфекционных осложнений у реципиентов алло-ТГСК проводили в соответствии с рекомендациями Европейской конференции по инфекционным осложнениям при лейкозах (ECIL 1-4th). Идентификацию выделенных микроорганизмов осуществляли с использованием автоматического анализатора «VITEK-2» (bioMerieux, Франция).
Результаты
Развитие БИ после алло-ТГСК наблюдалось у 80% больных. Пяти-летняя общая выживаемость составила 36,3% среди пациентов перенесших БИ, без БИ – 87,1% (p<0,001). При анализе спектра выделенных микроорганизмов отмечено возрастание общей доли Гр (+) бактерий (42% в 2008-2009 гг. против 47% в 2010-2013 гг., p<0,001), в том числе Enterococcus spp. (14% в 2008-2009 гг. против 19,5% в 2010-2013 гг., р=0,015), резистентных к ванкомицину энтерококков (VRE) (4% в 2008-2009 гг. против 9,5% в 2010-2013 гг., р=0,049). Рост доли Enterococcus spp. в период 2010-2013 гг. обусловлен увеличением количества штаммов E. faecalis с 10% до 13%, E.faecium (VRE), с 17,1% до 24,7% в 2011 и 2013 гг., соответственно (р=0,05). Спектр возбудителей БИ имеет различия в зависимости от периода после алло-ТГСК – до приживления трансплантата преобладают инфекции, вызванные Гр(+) возбудителями (p=0,037). В позднем периоде обнаружена более низкая частота встречаемости для всех возбудителей, в большей степени для E.coli, Enterobacter sp., Acinetobacter sp., Citrobacter (p=0,001). Структура БИ не зависила от периода после алло-ТГСК, наиболее часто представлена бактериемией (38,7%), респираторными инфекциями (22,5%), инфекциями ЛОР-органов и мягких тканей – 14%, среди БИ только частота ИМВП в раннем периоде была выше, по сравнению с поздним периодом (p=0,004). Наиболее значимыми факторами риска развития БИ являлись: острый лейкоз (p=0,044), тяжелые инфекционные осложнения в анамнезе до алло-ТГСК (p=0,001), колонизация ротовой полости патогенной и условно-патогенной микрофлорой (Enterococcus spp., Гр(-) флора) (p=0,015), острая РТПХ 3-4 ст. (p=0,002), длительное использование ГКС в терапии острой РТПХ (p=0,008), применение МАТ в терапии хронической РТПХ (p=0,036), тяжелая гипогаммаглобулинемия, требующая заместительной терапии ВВИГ (p<0,001), ЦМВ и ВПГ- инфекции после алло-ТГСК (p=0,001 и p=0,043). Резистентность микроорганизмов к ципрофлоксацину в периоде 2008-2009 гг.составила 38%, возросла в 2010-2013 гг. – 65% (p<0,001), особенно для Kl.pneumoniae (p<0,001) и Enterobacter sp. (p=0,005), E.coli (p<0,001), а так же Гр(+) кокков – S.epidermidis (p<0,001).
Выводы
Крайне важным является изучение факторов, ассоциированных с риском развития БИ после алло-ТГСК, мониторинг эпидемиологии возбудителей БИ. Изменение спектра и чувствительности к антибиотикам возбудителей БИ вызывает необходимость пересмотра программ деконтаминации кишечника, (являющегося резервуаром для полирезистентных штаммов в 90%), тактики эмпирического и направленного назначения противомикробных препаратов.
Ключевые слова
факторы риска, аллогенная трансплантация костного мозга, бактериальные инфекции, эпидемиология, антибиотикорезистентность
