Эффективность высокодозной химиотерапии с аутологичной трансплантаций стволовых клеток (аутоТГСК) у пациентов с резистентным течением и рецидивами лимфомы Ходжкина

Резюме

Введение

Ведущее место в терапии пациентов в течение последних десятилетий с рецидивами и резистентным течением ЛХ занимает высокодозная химиотерапия (ВДХТ) с аутоТГСК.

Материалы и методы

Нами ретроспективно проанализированы пациенты с ЛХ, получившие ВДХТ с аутоТГСК, за период с сентября 1990 г. по август 2015 г. Лечение проводилось на базе двух клиник (ПСПбГМУ – 173 пациента, 31ГБ – 39 пациентов).

Результаты

В исследование включено 212 пациентов с рецидивами и резистентным течением лимфомы Ходжкина (ЛХ). Срок наблюдения от 6 месяцев до 22 лет, медиана – 4,5 года. Средний возраст 26,3 год (от 5 до 56 лет). Среди пациентов, включенных в исследование, мужчин было 111 (52,3%), женщин 101 (47,6%). Диагноз лимфомы Ходжкина у всех пациентов подтвержден морфологическим и иммунологическим исследованием. Доминирующим гистологическим вариантом был нодулярный склероз 79%, смешанно-клеточный вариант составил 16%, лимфоидное истощение и лимфоидное преобладание 4%, и 1%, соответственно, классификация WHO 2001-08., у большинства пациентов была IV – 108 и III стадии – 45 (153 – 72,1%) на момент заболевания согласно классификации Анн Арбор 1971 г. В-симптомы имели 168 пациент – 79,2%. Экстранодальные вовлечения (поражения легких, костного мозга, костей, печени) были выявлены у 144 пациентов – 67,9%. Ранний рецидив заболевания был у 72 (33,9%) пациентов, первично-резистентное течение 38 (17,9%), 102 (48,1%) пациента с непрерывно рецидивирующим течением.

Количество курсов инициальной химиотерапии варьировало от 6 до 22 среднее 14. Количество линий ХТ варьировала от 1 до 8, среднее 3. Лучевая терапия проведена 115 (54,2%) пациентам, доза ЛТ варьировала от 20-40 Гр. Среднее время до проведения ауто ТГСК от установления диагноза составило 29 месяцев (от 6 мес. до 49 мес). Во время проведения химиотерапии полной ремиссии удалось добиться у 54 пациентов – 25,4%, частичная ремиссия была достигнута у 55-25,9%, 38-17,9% пациентов имели стабилизацию заболевания, в прогрессии заболевания находились 65-30,6% пациентов. Режим кондиционирования ВЕАМ был проведен 101 пациенту 47,6%, CBV – 45-21,2%. С 2005 года использовали такие режимы кондиционирования как R-BEAM (ритуксимаб) получили 3 пациентов 1,4%, с 2011 г. ВеЕАМ (с бендамустином) 48 пациентов 22,6% другие режимы получили 15 пациентов 7%. Оценка эффективности терапии до аутоТГСК определялась по следующим критериям полная ремиссия (ПР), частичная ремиссия (ЧР), стабилизация (СЗ) и прогрессия (П) (B. Cheson 1999 г.) С 2007 г. с целью определения статуса ремиссии 89 пациентам – 41,% проведено ПЭТ-КТ с 18ФДГ. Наибольшее количество пациентов 128 (60,3%) получили ГПСК, 68 пациентов – 32% костный мозг и 16 пациентов (7,5%) получили комбинацию ГПСК и КМ. Количество СД34+ клеток было от 1,6×10⁶ до 17,5×106 (среднее 3,8×10⁶). Среднее время приживления трансплантата количество гранулоцитов более 500×106 от 8 до 69 дней среднее время составило +18,3 дня, тромбоциты выше 20×10⁹ среднее время +17,8 дня. Недостаточность трансплантата у 3 пациентов, погибли от сопутствующих инфекций до восстановления гемопоэза. Живы 123 (58%) пациента. Всего умерли 89 пациентов (41,9%). Основная причина смерти прогрессия ЛХ. В раннем посттрансплантационном периоде (+100 дней) умерли 24 пациента, что составило – 11,3%, 21 пациент погиб от прогрессии основного заболевания, 3 от инфекционных осложнений. В ремиссии умерли 2 пациента (1-ИМ, 1 туберкулез). Среди других причин смерти: прогрессия, сепсис, вторая опухоль. Общая выживаемость в зависимости от статуса ремиссии на момент трансплантации составила у пациентов в ПР-79,6%, ЧР-67,7%, стабилизация 57,8%, прогрессия 32,3%. Разница статистически достоверна р=0,0000. Бессобытийная выживаемость пациентов с рецидивами и резистентным течением лимфомы Ходжкина составила 40%. ОВ пациентов в зависимости от режима кондиционирования при ВЕАМ (104 пациента) составила 53,8%, при использовании ВеЕАМ (48 пациентов) 89,1%. Разница статистически достоверна р=0,0045. 26 пациентов с рецидивом после аутоТГСК получили алло ТГСК. Живы 16 (61,5%) Умерли 10 пациентов. Причины смерти – прогрессия ЛХ 7 пациентов, 1 РТПХ, 1 зигомикоз, 1 аспергиллез.

Выводы

ОВ пациентов с рецидивом ЛХ, получивших ВДХТ и ауто ТГСК составила 58%. Для улучшения результатов лечения возможно сочетанное использование новых препаратов моноклональных антител или ингибиторов PD-1 (Keytruda, Pembrolizumab).

Ключевые слова

трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, лимфома Ходжкина, резистентность, лечение, аутологичная, выживаемость