Эффективное лечение смешанной вирусной инфекции у пациента после гаплоидентичной трансплантации стволовых клеток
Лариса В. Вахонина1, 2, Игорь Н. Вяткин1, 2, Наталья Г. Майшева1, 2, Григорий А. Цаур1, 2, 3, Олег Медведев1, 2, Леонид И. Савельев1, 2, 3, Лариса Г. Фечина1, 2
1 Областная детская больница №1, Екатеринбург, Россия
2 НИИ медицинских клеточных технологий, Екатеринбург, Россия
3 Уральский государственный медицинский университет, Екатеринбург, Россия
Резюме
Введение
Гаплоидентичная трансплантация стволовых клеток (гапло-ТГСК) часто ассоциирована с реактивацией вирусных инфекций. Для многих из них нет специфических методов лечения, особенно в случаях смешанных вирусных инфекций. Целью работы была оценка эффективности диагностики и алгоритм лечения у пациента со смешанной вирусной инфекцией (вирус герпеса человека типа 6, аденовирус, вирус ВК) после гапло-ТГСК. Методы. 14-летнему мальчику с острым лимфобластным лейкозом группы высокого риска (первая ремиссия) была выполнена гапло-ТГСК. Трансплантат был лишен TCRαβ/CD19+ клеток и введен после миелоаблативного режима кондиционирования (Треосульфан – 42 г/м2; Флударабин – 150 мг/м2; Мелфалан – 140 г/ м2; ATGAM – 50 мг/кг). Иммуносупрессия после трансплантации включала Програф (Такролимус) – 0,02 мг/кг, начиная с дня -1; Метотрексат по 5 мг/м2 в день +1, +3, +6. Противовирусная профилактика: ацикловир внутривенно. После ТГСК проводили мониторинг следующих вирусов: цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр, вируса герпеса человека типа 6 (ВГЧ6), аденовируса, вируса ВК в периферической крови, а также аденовируса в стуле, и вируса ВК в моче с применением как количественной, так и качественной ПЦР еженедельно. Результаты. На 22-й день после ТГСК, в периферической крови были выявлены: ВГЧ 6 типа (2100 копий/мл), аденовирус в стуле и вирус ВК в моче. Был диагностирован геморрагический цистит I степени, наряду с кожной сыпью и признаками менингоэнцефалита (тремор, головная боль, 50×103 лейкоцитов/мл в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Отмечалась также острая РТПХ (кожная форма, I степени), подтвержденная кожными биопсиями. ВГЧ типа 6 был выявлен с помощью ПЦР в том же биоптате кожи. Было начато лечение ганцикловиром внутривенно, в дозе 10 мг/кг/сут. Кроме того, был назначен иммуноглобулин внутривенно (1 раз в 2 недели). Это лечение привело к медленному выздоровлению от менингоэнцефалита и симптомов геморрагического цистита. В то же время ВГЧ типа 6 был обнаружен в ЦСЖ, наряду с персистенцией аденовируса в стуле и вируса ВК выявляемых посредством ПЦР. После 3-недельного курса ганцикловира, в периферической крови, кроме ВГЧ типа 6 (2000 копий/мл), были найдены аденовирус и вирус ВК. Был назначен Цидофовир (5 мкг/кг внутривенно 1 раз в неделю) совместно с валацикловиром (500 мг b. i. d). Через неделю после начала курса Цидофовира было показано згначительное снижение уровней ВГЧ типа 6 в периферической крови, тогда как аденовирус и вирус ВК более не выявлялись. Всего были проведены 5 инъекций Цидофовира. Несмотря на длительную персистенцию вируса ВК в моче, симптомы геморрагического цистита не отмечались. Симптомы менингоэнцефалита исчезли через 1 мес. после назначения Цидофовира. ВГЧ типа 6 исчез из ЦСЖ 2 мес. позже. В настоящее время пациент жив после двухлетнего наблюдения, с восстановлением иммунитета и отсутствием хронической РТПХ. Выводы. В данном случае со смешанной вирусной инфекцией и резистентностью к Ганцикловиру, лечение Цидофовиром было весьма действенным. Систематический ПЦР-мониторинг способствовал своевременному назначению противовирусного лечения и контроля его эффективности.
Ключевые слова
гаплоидентичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, вирусная инфекция, ганцикловир, цидофовир
