Стратегии первой и второй линии в лечении хронического миелоидного лейкоза (хроническая фаза), включая трансплантацию гемопоэтических клеток
Рюдигер Хельманн, Сусанна Саусселе
Гейдельбергский университет, Германия
Одобрено 18 Декабря 2015
Резюме
Резюме
Обзорная статья посвящена принципам современной терапии при хроническом миелоидном лейкозе (ХМЛ). В настоящее время возможности терапии в хронической фазе ХМЛ предусматривают применение иматиниба в стандартных или высоких дозах (400-800 мг/сут.) и ингибиторов тирозинкиназы (ИТК) второго поколения (дазатиниб и нилотиниб). Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) рассматривается в качестве 2-й и 3-й линий лечения. ТГСК в ранние сроки может быть эффективна для больных невысокой степени риска и с низким риском исходов самой трансплантации. По данным германской группы исследований ХМЛ, 10-летняя выживаемость пациентов значительно улучшилась (до 85%) с введением иматиниба. Ранее выживаемость достигалась в основном за счет применения ТГСК. Программы исследования CML III и CML IIIA сравнивали алло-ТГСК с наилучшим доступным лекарственным лечением. Большинство авторов, применявших ИТК при ХМЛ, использовали иматиниб и, в ряде ситуаций - ТГСК. Согласно результатам CML- Study IV, молекулярные ответы (МО) с примененем иматиниба для ситуаций с МР2 (цитогенетическая ремиссия) могут достигать 92% после 10 лет наблюдений. Внедрение ИТК второго поколения (дазатиниб и нилотиниб) связано с большей частотой молекулярных ремиссий (DASISION, 5-летние результаты, а также ENESTnd- 5 лет). Повышение дозы иматиниба до 800 мг также дает более скорые и глубокие молекулярные ответы, при сравнении лечения иматинибом в дозах 400 и 800 мг. Мета-анализы соответствующих рандомизированных исследований показали повышение на 45% частоты молекулярной ремиссии через 12 мес. с 800 мг иматиниба по сравнению с 400 мг иматиниба в сутки (p=0,0088). Предполагается также, что из анализа прогноза больных в различных исследованиях можно заключить, что частота молекулярных ремиссий сравнима при использовании иматиниба (800 мг/сут.) ИТК второго поколения.
Стратегии второй линии терапии применяются в случаях непереносимости или резистентности к препаратам. Тогда рекомендуется переход на ИТК второго ряда и/или аллогенная ТГСК. В исследовании ENESTcmr Study (Hughes et al., 2014) показано, что этот переход приводил к большему числу молекулярных ремиссий BCR-ABL, чем при постоянной терапии иматинибом (p=0,009). Наилучшие подходы с лекарственной терапией и применением ТГСК в различных фазах ХМЛ описаны в работах последних лет (Jiang et al., 2011; Jabbour et al., 2011, Khoury et al., 2012; Saußele et al., 2014). Так, хороший эффект от алло-ТГСК показан в работе Saußele et al., 2014, при среднем сроке наблюдения 78,5 мес. Пациентов классифицировали по степени риска. ТГСК проводили в 1-й хронической фазе элективно или при резистентности к ИТК, и показали 80%-ную выживаемость через 5 лет. Интересно, что вероятность выживания пациентов, трансплантированных в ранней хронической фазе ХМЛ была сходной с таковой после лечения только иматинибом.
Выводы
1. Современное лечение первой линии при ХМЛ включает иматиниб, нилотиниб и дазатиниб.
2. Доля пацентов, достигающих молекулярной ремиссии к 12 мес., сходна для больных, получавших оптимизированные дозы иматиниба и ИТК 2-го поколения.
3. ТГСК является методом выбора для второй линии терапии.
4. Долгосрочные исходы после ранней ТГСК в хронической фазе сходны с результатами, полученными с иматинибом.
5. ТГСК на ранних сроках можно рассматривать при лечении пациентов с ХМЛ (хроническая фаза) невысокой степени риска.
Ключевые слова
ингибиторы тирозинкиназ, хронический миелоидный лейкоз, хроническая фаза, терапия, трансплантация гемопоэтических клеток